劳动能力鉴定申请及病退申请表.doc

劳动能力鉴定申请表及病退申请表编号: ×× 市工伤职工劳动能力鉴定评申请表用人单位名称: 被鉴定人姓名: 身份证号码: 鉴定类别: 2 ×× 市劳动能力鉴定委员会制单位名称( 1 寸或 2 寸) 近期免冠照片联系人电话通信地址职工姓名性别联系电话受伤时间是否参加工伤保险工伤认定部位通信地址. 主要受伤和治疗经过或职业病史及申请鉴定主要原因签字(盖章): 年月日 3 用人单位意见签字(盖章): 年月日 4 查体记录诊断专家签名: 检查时间: 年月日 5 评审鉴定结论根据中华人民共和国国家标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》( GB/T 16180-2006 ) 表 B 类别级条,鉴定为级; 表 B 类别级条,鉴定为级。劳动功能障碍程度最终鉴定为: 级生活自理障碍程度为: 需要护理的项目: 专家签名: 年月日劳 动能 力鉴 定委 员会 鉴定结论根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见,经查, 同志劳动功能障碍程度为: 生活自理障碍程度为: (章) 年月日填表说明 1 、本表一式两份,一份由用人单位存入档案,一份由劳动能力鉴定委员会备案。 2 、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 3 、申请人为用人单位的,在名称处加盖公章。 4 、工伤认定部位一栏填写工伤认定书确认的具体受伤部位。 5 、职工提起再次鉴定申请的,用人单位意见一栏可以不填。 6 劳动鉴定报告书姓名性别出生年月( 1 年内 1 寸正面免冠照片) 参加工作时间是否在职联系电话工作单位何种疾病及患病时间和治疗情况7 指定医疗机构查体记录单位意见(章) 年月日 8 医务技术鉴定专家意见根据国家、省有关规定, 经医学检查,综合确定属丧失劳动能力。专家: 专家: 组长: (章) 年月日劳动鉴定委员会办公室审核意见根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组意见,综合确定其属丧失劳动能力。(章) 年月日注:本表一式二份,一份由企业存入本人档案,一份由市劳动鉴定委员会办公室备案。