劳动能力鉴定申请及病退申请表.doc

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劳动能力鉴定申请表及病退申请表
编号：
××市工伤职工劳动能力鉴定
评申 请 表
用人单位名称：
被鉴定人姓名：
身份证号码：
鉴 定 类 别：
××市劳动能力鉴定委员会制
单位名称
（1寸或2寸）
近 期 免 冠
照 片
联系人
电话
通信地址
职工姓名
性别
联系电话
受伤时间
是否参加工伤保险
工伤认定部位
通信地址
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.
主要受伤和治疗经过或职业病史及申请鉴定主要原因
签字（盖章）：
年 月 日
用人 单位
意见
签字（盖章）：
年 月 日
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查
体
记
录
诊
断
专家签名：
检查时间： 年 月 日
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评
审
鉴
定
结
论
根据中华人民共和国国家标准《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2006）
表B 类别 级 条，鉴定为 级；
表B 类别 级 条，鉴定为 级。
劳动功能障碍程度最终鉴定为： 级
生活自理障碍程度为：
需要护理的项目：
专家签名：
年 月 日
劳动 能力 鉴定 委员 会鉴 定结论
根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，经
查， 同志劳动功能障碍程度为：
生活自理障碍程度为：
（章）
年 月 日
填 表 说 明
1、本表一式两份，一份由用人单位存入档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案。
2、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
3、申请人为用人单位的，在名称处加盖公章。
4、工伤认定部位一栏填写工伤认定书确认的具体受伤部位。
5、职