劳动能力鉴定申请及病退申请表.docx

劳动能力鉴定申请表及病退申请表
编号：
××市工伤职工劳动能力鉴定
评申 请 表
用人单位名称：
被鉴定人姓名：
劳动能力鉴定申请表及病退申请表
编号：
××市工伤职工劳动能力鉴定
评申 请 表
用人单位名称：
被鉴定人姓名：
身份证号码：
鉴 定 类 别：
××市劳动能力鉴定委员会制
单位名称
（1寸或2寸）
近 期 免 冠
照 片
联系人
电话
通信地址
职工姓名
性别
联系电话
受伤时间
与否参与工伤保险
工伤认定部位
通信地址
.
重要受伤和治疗通过或职业病史及申请鉴定重要因素
签字（盖章）：
年 月 日
用人 单位
意见
签字（盖章）：
年 月 日
查
体
记
录
诊
断
专家签名：
检查时间： 年 月 日
评
审
鉴
定
结
论
根据中华人民共和国国标《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-）
表B 类别 级 条，鉴定为 级；
表B 类别 级 条，鉴定为 级。
劳动功能障碍限度最后鉴定为： 级
生活自理障碍限度为：
需要护理旳项目：
专家签名：
年 月 日
劳动 能力 鉴定 委员 会鉴 定结论
根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，经
查， 同志劳动功能障碍限度为：
生活自理障碍限度为：
（章）
年 月 日
填 表 说 明
1、本表一式两份，一份由用人单位存入档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案。