劳动能力鉴定申请表及病退申请表
编号:
X X市工伤职工劳动能力鉴定
申请表
用人单位名称：
被鉴定人姓名：
身份证号码：
鉴定类别：
XX市劳动能力鉴定委员会制
单位名称
（1械2寸）
近期
免冠
照片
劳动能力鉴定申请表及病退申请表
编号:
X X市工伤职工劳动能力鉴定
申请表
用人单位名称：
被鉴定人姓名：
身份证号码：
鉴定类别：
XX市劳动能力鉴定委员会制
单位名称
（1械2寸）
近期
免冠
照片
联系人
电话
通信地址
职工姓名
性别
联系电话
受伤时间
是否参加工伤保险
工伤认定部位
通信地址
.
主要受伤 和治疗经 过或职业 病史及申 请鉴定土
签字（盖章）：
要原因
年 月 日
用人
单位
意见
签字（盖章）：
年 月 日
查
体
记
录
专家签名：
检查时间：年 月 日
根据中华人民共和国国家标准《劳动能力鉴定职工工
评
伤与职业病致残等级》（GB/T
16180-2006)
审
表B
类别
级
条，鉴定为
级;
鉴
表B
类别
级
条，鉴定为
级。
士 7E
劳动功能障碍程度最终鉴定为
*
*
级
生活自理障碍程度为：
需要护理的项目：
专家签名:
劳动 能力 鉴定 委员 会鉴 定结论
根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，经
查，同志劳动功能障碍程度为：
生活自理障碍程度为：
（章）
年月日
填表说明
1、本表一式两份，一份由用人单位存入档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案
2、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
3、申请人为用人单位的，在名称处加盖公章。
4、工伤认定部位一栏填写工伤认定书确认的具体受伤部位。
5、职工提起再次鉴定申请的，用人单位意见一栏可以不填。
劳动鉴定报告书
姓名
性别
出生年月
（1年内1寸正 面免冠照片）
参加工 作时间
是否 在职
联
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