戒烟门诊登记表.docx

吸烟者填写:吸烟者姓名:__________________________联系电话:____________________________填写日期:年月日戒烟门诊登记表填表说明:如果您是吸烟者,并希望戒烟,请认真填写此表。请根据您的情况,在最适合的答案处打√。本表涉及的所有个人信息绝对保密,只用作记录、评估及随访用途。在一个月后,我们还将对您进行随访,请您认真填写电话号码,以便我们了解您的戒烟进展,帮助您化解可能遇到的问题和困难。医生填写:编码:(省编码)(医院编码)(戒烟者编码)随访预约:______年______月______日时1第一部分个人资料1、性别(1)男(2)女2、年龄:________周岁3、教育程度(1)没上过学(4)高中/中专(2)小学(5)大专(3)初中(6)大学本科或以上4、职业(1)政府/事业单位工作人员(6)学生(2)企业,商业,服务业工作人员(7)退休(3)务农(8)未就业(4)教师(9)其他(5)医务人员5、你现在的身体健康情况如何?(1)非常好(4)差(2)好(5)很差(3)一般6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊?(1)本医院医生告知(3)本医院内宣传(2)家人告知(4)其他第二部分吸烟相关情况7、在过去30天内,你平均每天吸多少支烟?(1)每天吸支(2)偶尔吸,平均每周吸支(3)没有吸过(结束填写)8、你吸烟多久了?______年(如果不到1年,那么吸烟个月)9、你起床后多久吸第一支烟?(1)5分钟以内(3)31-60分钟(2)6-30分钟(4)60分钟以上10、你尝试过戒烟吗?(1)尝试过(2)没尝试211、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟?(多选)(1)没使用过(5)尼古丁口香糖(2)盐酸安非他酮(悦亭)(6)尼古丁贴片(3)酒石酸伐尼克兰(畅沛)(7)中草药/中医针灸(4)电子烟(8)其他__________12、你准备什么时候戒烟?(1)已经开始(3)30天之后(2)30天之内13、你这次决定戒烟的最主要原因是?(1)自身患病(3)受周围环境影响(2)关注自己和家人健康(4)其他以下部分由医生填写14、戒烟者当前体重(Kg)15、CO测量值(或色)16、开药情况(医生填写)(1)未使用药物(2)盐酸安非他酮________盒(3)酒石酸伐尼克兰________盒(4)中药盒/副(5)其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期:______年______月______日请将联系电话(用于随访)和随访预约时间记录在首页。请注意:所有完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访。医生签名:_____________________3一个月随访:随访日期:_____年_____月_____日随访方式:、过去30天内,你的身体情况如何?(1)非常好(3)一般(5)很差(2)好(4)差2、与30