戒烟门诊登记表.docx

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文件排版存档编号:[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]
记表
填表说明:
如果您是吸烟者,并希望戒填写日期年曰
烟,请认真填写此表。填写日期:年月
请根据您的情况,在最适合的日
答案处打V。
本表涉及的所有个人信息绝对保密,只用作记录、评估及随访用途。
在一个月后,我们还将对您进行随访,请您认真填写电话号码,以便我们了解您的戒烟进展,帮助您化解可能遇到的问题和困难。
1、性别
第一部医生填写:个人资料
编码:
(省编码)(医院编码)(戒烟者
编码)
随访预约:时
(1)男
2、年龄:周岁
3、教育程度
(1)没上过学
(2)小学
(3)初中
4、职业
(1)政府/事业单位工作人员
(2)企业,商业,服务业工作人员
(3)务农
(4)教师
(5)医务人员
5、你现在的身体健康情况如何
(1)非常好
(2)好
(3)一般
6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊
(1)本医院医生告知
(2)家人告知
2)女
4)高中/中专
5)大专
6)大学本科或以上
6)学生
7)退休
8)未就业
9)其他
4)差
5)很差
3)本医院内宣传
4)其他
7、在过去30天内,你平均第二吸多少支蹶烟相关情况
(1)每天吸支
(2)偶尔吸,平均每周吸支
(3)没有吸过(结束填写
8、你吸烟多久了年(如果不到1年,那么吸烟个月)
9、你起床后多久吸第一支烟
(1)5分钟以内
(3)
31-60分钟
(2)6-30分钟
(4)
60分钟以上
10、你尝试过戒烟吗
(1)尝试过
(2)
没尝试
11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟(多选)
(1)没使用过
(5)
尼古丁口香糖
(2)盐酸安非他酮(悦亭)
(6)
尼古丁贴片
(3)酒石酸伐尼克兰(畅沛)
(7)
中草药/中医针灸
(4)电子烟
(8)
其他
12、你准备什么时候戒烟
(1)已经开始
(3)
30天之后
2)30天之内
13、你这次决定戒烟的最主要原因是
3)受周围环境影响
4)其他
(1)自身患病
(2)关注自己和家人健康
14、戒烟者当前体重以下部分由医生填写
15、CO测量值(或色)
16、开药情况(医生填写)
(1)未使用药物
(2)盐酸安非他酮盒
(3)酒石酸伐尼克兰盒
(4)中药盒/副
(5)其他
17、请与吸烟者共同确定戒烟日期:年月日
请将联系电话(用于随访)和随访预约时间记录在首页。
请注意:所有完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访。
医生签名:
i随访日期:
•—(5)-很差
年月
一个月随访:
1、过去30天内,你的身体情况如何
(1)非常好(3)一般
2)好(4)差
2、与30天前相比,体重有变化吗
(1)增加公斤(3)没有改变
(2)减少公斤(4)不知道
3、(如果是面对面随访)CO测量值(或色)
4、过去7天内,你平均每天吸多少支烟
1)没有吸过
(3)每天吸支
(2)偶尔吸,平均一周吸支
5、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟(多选)
1)
没使用过
(4)电子烟
(7)
中医药/针灸
2)
悦亭
(5)尼古丁口香糖
(8)
其他
3)
畅沛
(6)尼古丁贴片
、你觉得下列哪一项对你本次戒烟的帮助最大
1)
自己决心
(3)药物支持
(5)
电子烟
2)
医生帮助
(4)家人支持
(6)
没有帮助
7、你起床后多久戒烟者支束填写,仍吸烟者请继续完成下面问题:
1)5分钟以内(3)31-60分钟
(2)6-30分钟(4)60分钟以上
医生/护士签名:
8、过去30天内,你尝试过戒烟超过24小时吗
(1)有,共___次,最长一次坚持___天不吸烟
(2)没有
9、如果再次尝试戒烟(在你戒烟过程中),你估计最大的阻碍是什么
1)
烟瘾发作时
(5)
喝酒、咖啡或茶时
2)
当感到有压力时
(6)
身边有其他吸烟者时
3)
与人争执时
(7)
其他
4)
感到悲伤或遇挫折时