戒烟门诊登记表.pdf

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戒烟门诊登记表吸烟者填写:之邯郸勺丸创作
填表说明:
时间:二O二一年七月二十九日
•如果您是吸烟者,并希
望戒烟,请认真填写此吸烟者姓名:__________________________
:____________________________
•请按照您的情况,在最填写日期:年月日
适合的答案处打√.
•本表涉及的所有团体信息绝对保密,只用作记录、评估及随访
用途.
•在一个月后,我们还将对您进行随访,请您认真填写电话号码,
以便我们了解您的戒烟进展,帮忙您化解可能遇到的问题和困
难.
第一医生部分填写:团体资料
1、性别
(1)男编码:(2)女
2、年龄:________周岁
(省编码)(医院编码)(戒烟者编码)
3、教育程度
(1)没上过随访预约:______年______月______日时专
学(5)大专
(2)小学(6)大学
(3)初中本科或以上
(4)高中/中
4、职业
(1)政府/事业单位任务人员(6)学生
(2)企业,商业,办事业任务人员(7)退休
(3)务农(8)未就业
(4)教师(9)其他
(5)医务人员
5、你现在的身体健康情况如何?
(1)很是好(4)差
(2)好(5)很差
(3)一般
6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊?
(1)本医院医生奉告(3)本医院内宣传
(2)家人奉告(4)其他
7、在过去30天内,你平均每天吸多少支第烟二?部分吸烟相关情况
(1)每天吸支
时间:二O二一年七月二十九日
时间:二O二一年七月二十九日
(2)偶尔吸,平均每周吸支
(3)没有吸过(结束填写)
8、你吸烟多久了?______年(如果不到1年,那么吸烟个月)
9、你起床后多久吸第一支烟?
(1)5分钟以内(3)31-60分钟
(2)6-30分钟(4)60分钟以上
10、你测验考试过戒烟吗?
(1)测验考试过(2)没测验考试
11、你是否使用过下列产品来帮忙你戒烟?(多选)
(1)没使用过(5)尼古丁口香糖
(2)盐酸安非他酮(悦亭)(6)尼古丁贴片
(3)酒石酸伐尼克兰(畅沛)(7)中草药/中医针灸
(4)电子烟(8)其他__________
12、你准备什么时候戒烟?
(1)已经开始(3)30天之后
(2)30天之内
13、你这次决定戒烟的最主要原因是?
(1)自身患病(3)受周围环境影响
(2)存眷自己和家人健康(4)其他
14、戒烟者当前体重(Kg)以下部分由医生填写
15、CO丈量值(或色)
16、开药情况(医生填写)
(1)未使用药物
(2)盐酸安非他酮________盒
(3)酒石酸伐尼克兰________盒
(4)中药盒/副
(5)其他
17、请与吸烟者配合确定戒烟日期:______年______月______日
请将联系电话(用于随访)和随访预约时间记录在首页.
请注意:所有完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访.
医生签名:_____________________
一个月随访:随访日期:_____年_____月_____日
1、过去30天内,你的身体情况如何?
随访方法:
(1)很是好(3)一般(5)很差
(2)好(4)差
2、与30天前相比,体重有变更吗?
(1)增加_____千克(3)没有改动
(2)减少_____千克(4)不知道
3、(如果是面对面随访)CO丈量值(或色)
4、过去7天内,你平均每天吸多少支烟?
(1)没有吸过(3)每天吸支
(2)偶尔吸,平均一周吸支
5、你是否使用过下列产品来帮忙你戒烟?(多选)
(1)没使用过(3)畅沛(5)尼古丁口香糖
(2)悦亭(4)电子烟(6)尼古丁贴片
时间:二O二一年七月二十九日
时间:二O二一年七月二十九日
(7)中医药/针灸(8)其他
6、你觉得下列哪一项对你本次戒烟的帮忙最大?
(1)自己决心(3)药物支持(5)电子烟
(2)医生帮忙(4)家人支持(6)没有帮忙
7、你起床后多久吸第一支烟?已戒烟者结束填写,仍吸烟者请继续完成下面问题:
(1)5分钟以内(3)31-60分钟
(2)6-30分钟(4)60分钟以上
8、过去30天内,你测验考试过戒烟超出24小时吗?
(1)有,共___次,最长一次坚持___天不吸烟
(2)没有
9、如果再次测验考试戒烟(在你戒烟过程中),你估量最大的阻碍是什么?
(1)烟瘾爆发时(5)喝酒、咖啡或茶时
(2)当感应有压力时(6)身边有其他吸烟者时
(3)与人争执时(7)其他
(4)感应哀痛或遇挫折时
医生/护士签名:________________________
时间:二O二一年七月二十九日
时间:二O二一年七月二十九日