西北民族大学口腔医学国家民委重点实验室甘肃省口腔疾病研究重点实验室入室工作申请表申请人基本情况姓名性别民族联系电话照入室工作起止时间年月日至年月日所在单位片职务□教师□博士后□博士生□硕士生□本科生□其他拟开展的研究项目主要内容及使用的仪器设备申请人签名:年月日导师或项目负责人情况及意见姓名职称/职务联系电话Email工作单位导师和项目、课题负责人承诺我已知晓由本人或本人指导的课题组成员(含学生)所签署的实验室入室工作承诺书,我将负责或督促课题组成员(含学生)遵守落实。若因违反实验室工作制度及承诺而产生任何不良后果时,本人承诺承担或责成课题组成员(含学生)承担相应责任(含经济赔偿)。签名:年月日单位:(公章)是否通过实验室安全教育和考试:□是□否根据需要进入的楼层选择入室培训:□二楼实验室□七楼实验室重点实验室实验室意见:同意该同志进入本室开展实验研究,请遵守各项规章制度。实验室主管签名:年月日(公章)
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