泗洪县工伤保险医疗定点服务机构申请书申请单位(盖章):统筹地区:申请时间:泗洪县社会劳动保险管理处印制单位名称单位地址组织机构代码法定代表人医院等级执业许可证号收费许可证号社保登记证号机构开业时间医疗服务面积m2分管工伤保险工作负责人联系电话手机工伤保险管理部门部门名称负责人联系电话手机专职人员联系电话手机邮箱邮编单位开户银行及账号申请单位意见本单位自愿承担泗洪县工伤保险医疗服务,申请成为工伤保险协议医疗服务机构,并承诺所提供的资料及信息真实完整。同时本单位承诺接受社会保险经办机构的信息化管理,在社会保险经办机构受理本单位申请后将根据信息化管理要求配备相应的信息设备并进行信息系统改造。法定代表人签字:受理、初审及复审意见受理人:初审人:复审人:合议意见合议人:备注
泗洪工伤保险医疗定点服务机构申请书 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
