体格检查表姓名性别出生年月日半免身冠文化程度民族籍贯一相寸片既往病史视力裸眼:右____左____矫正:右____左____色觉色觉___________单色识别能力___医师意见眼科眼病签名:其他听力右耳_______m左耳________m嗅觉医师意见耳耳病鼻咽鼻病喉科咽喉病签名:其它口腔龋齿牙周炎开牙合反、牙合超、牙合深、覆牙合医师意见科缺齿牙列不齐其它口腔疾病签名:身高Cm体重Kg医师意见头颈部脊柱胸、腹部四肢关节外科泌尿、生殖皮肤病、性病肛门淋巴签名:其他血压毫米汞柱心率次/分医师意见发育及营养状况内神经及精神肺及呼吸道心脏及血管科肝腹部器管脾签字:其它化验检查(要附化验单据)血肝功乙肝五项胸部放射线检查医师签字:其他检查体检结论及意见医师签字(盖章)体检医院(盖章)备注注:正常记号为(一)。体检日期:年月日
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