体格检查表姓名性别出年月日半免生身冠文化程度民族籍贯一相寸片既往病史视力裸眼:右____左____色觉色觉___________矫正:右____左____单色识别能力___眼科眼病其他听力右耳_______m左耳________m嗅觉耳耳病鼻咽鼻病喉科咽喉病其它口龋齿牙周炎开牙合反、牙合超、牙合深、覆牙合腔科缺齿牙列不齐其它口腔疾病身高Cm体重Kg头颈部脊柱外胸、腹部四肢关节科泌尿、生殖皮肤病、性病肛门淋巴其他医师意见签名:医师意见签名:医师意见签名:医师意见签名:内科血 压发育及营养状况神经及精 神肺 及呼吸道心脏及血 管腹 部器 管其 它毫米心率次/分汞柱医师意见肝脾签字:化验检查(要附化验单据)胸部放射线检 查其他检查体检结论及 意 见血肝功乙肝五项医师签字:医师签字(盖章) 体检医院(盖章)备 注注:正常记号为(一)。 体检日期: 年 月 日
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