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意识状态分类描述嗜睡:患者处于睡眠状态,语音和轻度刺激可唤醒,醒后能正确简单的回答问题,反应迟钝意识模糊:患者嗜睡较深,语言不连贯,对时间、人物、地点发生部分或全部障碍,可有错觉、幻觉,躁动,谵语。昏睡:患者处于熟睡状态,压眶及摇动身体可唤醒,醒后回答模糊/答非所问,随后即可进入熟睡状态浅昏迷:意识大部分丧失,压眶有痛苦表情及躲避,瞳孔对光反射存在可有大小便失禁或潴留深昏迷:意识完全丧失,四肢呈迟缓状态,深反射消失(瞳孔对光反射),呼吸不规则,血压下降,大小便失禁或潴留危重患者病情观察要点风湿:疼痛,皮肤,肢体活动,骨科:伤口情况,皮肤,牵引,石膏,末梢循环,感觉,睡眠,肢体活动,肌力分级神经内科:瞳孔大小及对光反射,肌力,肢体活动和皮肤状态心内科:心率,心律、心悸、气短、胸闷、胸痛、水肿,皮肤,心功能分级肾内科:胸闷、气短、水肿、皮肤意识状态一般描述:清醒,嗜睡,谵妄,意识模糊,昏睡,浅昏迷,深昏迷吸氧:单位是升/分,(L/min),记录在相应的表格里,并且记录吸氧方式(鼻导管、面罩、鼻塞)皮肤情况:正常“√”,出现异常以“X”表示(压疮,破损,水肿等)在病情观察栏中填写皮肤颜色:苍白,巩膜黄染及周身皮肤黄染(轻,中,重)潮湿,干燥,无汗,周身大汗,末梢紫绀,四肢湿冷,转归:出院转出死亡好转管路护理:在“管路”这项理填写(静脉置管,导尿管,引流管等)正常“√”,出现异常以“X”表示并在病情观察栏中描述记录出入量:入量:单位ml,(静脉输注、输全血,输红细胞悬液,输血小板,各种口服液体及鼻饲或场内输注的营养液,食物和饮食)出量:包括(尿量,大便,呕吐物,引流量)在病情栏内也需要记录颜色,性状总结:在护理记录单上书写,以12小时液体出入量为例子,例如于2018年3月25日7时—2018年3月25日19时出入量为:总入量2500ML,输液量为1500ml,饮食水量为1000ml,出量为2000ml,尿量为1500ml呈淡黄色,呕吐量为200ml,为胃内容物呈?颜色,术区引流量为300ml,并用红笔双线标示,然后在体温单上标示记录。液体颜色描述:淡黄色,深黄色,黄绿色,酱油色,褐色,血性液,黑色,柏油样,暗红色,咖啡色,鲜红色手术患者记录书写:记录麻醉方式,手术名称,入手术室时间,返回病室的时间,及患者状况,伤口,引流,各管路情况,及与骨科相关的病情观察项目死亡患者重点书写:抢救的过程,抢救时间,死亡时间。物理降温的项目包括:给予头置冰袋,给予40°的温水擦浴,30%酒精擦浴,随后30min后观察体温变化导尿管观察项目:导尿管固定通畅,引出黄色澄清尿液留置胃管:抽吸有胃液,证实在胃内,固定好,负压吸引器内引出为内容物100ml,呈淡黄色吸痰护理:描述痰液颜色,性状(稀痰,黏痰,泡沫痰)例如,给予吸痰,白色黏痰,量为40ml痰液粘稠度判断:稀痰:痰液如米汤样,白色泡沫样,吸痰后管壁无附着中度黏痰:吸痰后管壁有少量附着重度黏痰:外观黏稠,黄色,管壁上大量痰液