云南省娱乐服务场所治安备案登记表备案编号:辖区公安分局:辖区派出所:娱乐服务场所名称(必填)经营地址:(必填)联系电话(必填)传真邮政编码经济类型□国有全资□集体全资□股份合作□联营□有限责任(公司)□股份有限(公司)□私有□其他内资□港、澳、台投资□国外投资娱乐场所类型(必填)□歌舞娱乐场所(夜总会、KTV、歌舞厅、酒吧、迪斯科舞厅)□游艺场所□其他娱乐场所□桑拿□洗浴□按摩场所□美容美发□足浴场所□其他服务场所营业执照发证编号(必填)营业执照发证机关(必填)企业组织机构代码(必填)营业执照登记日期(必填)开业时间(必填)停业时间经营范围(必填)经营面积(平方米)法人姓名(必填)身份证号码联系电话经营负责人姓名(必填)身份证号码联系电话从业人员总数(人)(必填)其中管理人员保安人员服务人员消费者数量(人)(必填)包厢数量(间)治安级别□A级□B级□C级□待定包厢(间)内是否设置隔断是否设置内锁门窗是否透明亮度疏散通道安全出口设置情况消防设备配置情况是否配备安检设备□有□没有安装监控设施情况已安装探头个,安装部位:安装信息化系统情况派出所核实情况核实人签名:年月日治安大队核实情况核实人签名:年月日注:娱乐场所经营许可证复印件、场所平面图等复印件请粘贴在本页背面。
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