妇科手术志愿书资料.doc

1 妇科手术志愿书住院号/门诊号: 患者姓名性别年龄科室床号一、病情诊断及拟实施医疗方案 1 .疾病诊断: 2 .拟实施医疗方案名称: 3. 麻醉方式: 4 、拟实施医疗方案的目的及预期效果: 5 .拟实施医疗方案及其风险和注意事项: 实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于: ( 1 )麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命; ( 2) 术中、术后大出血, 严重者可致休克, 子宫切除, 危及生命; ( 3 )术中因解剖位置及关系变异变更术式; ( 4 )术中损伤神经、血管及邻近器官,如; ( 5 )伤口并发症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合, 瘘管及窦道形成,如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等; ( 6) 脂肪、癌组织栓塞: 严重者可导致昏迷及呼吸衰竭, 危及生命; 2 ( 7 )呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等; ( 8 )心脏并发症:心律失常、心肌梗塞、心衰、心跳骤停; ( 9 )尿路感染及肾衰; ( 10 )脑并发症:脑血管意外、癫痫; ( 11 )精神并发症:手术后精神病及特别的其他精神问题; ( 12 )血栓性静脉炎,以致肺栓塞、脑栓塞; ( 13 )多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管类凝血); ( 14 )水电解质平衡紊乱; ( 15 )诱发原有疾病恶发; ( 16 )术后病理报告与术中快速病理检查结果不符; ( 17 )再次手术; ( 18 )因病灶或患者健康的原因,终止手术; ( 19 )丧失生育能力; ( 20 )影响性生活或者不能进行性生活; ( 21 )双侧卵巢切除,必然影响病人的性激素分泌,从而影响病人的生理,可能需要终身服用激素; ( 22 )本例手术的风险和注意事项是(书写编号):。( 21) 除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如: 。 6. 替代医疗方案及风险和效果: 3 二、医师声明 1. 根据患者的病情, 患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效的诊断、治疗手段, 一般来说是安全的, 但由于该措施具有创伤性和风险性, 因此医师不能向患者保证措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况,医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。 2 .我已经尽量以患者所能了解之方式,解释该措施的相关信息, 特别是下列事项: □实施该措施的原因、目的、风险; □并发症及可能处理方式;□不实施该措施可能发生的后果及其它可替代诊疗方式; □如另有关于此措施的相关说明资料,我已经交付患者。 3 .我已经给予患者充足时间,询问下列有关拟实施医疗措施的问题,并给予答复( 如无请填写“无”): ( 1) ( 2) 医师签名: 日期:年月日时间: 时分 4 三、患方声明 1 .医师已向我解释,并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。 2 .医师已向我解释,并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。 3. 医师已向我解释, 并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医