医疗保险欺诈与反欺诈.ppt

LOGO会图经费与反数主讲人:帕孜丽娅PPT制作:迪达尔材料收集:卡米力,赵建OGO医疗保险欺诈定义,常见类型关于医疗保险欺诈,美国全国卫生保健反欺诈协会的定义是:“个人或组织故意的欺骗或虚假的表述以使其本人或组织获得不法利益”。医疗滥用是指“医疗机构或医生提供的医疗服务与财政、商业及医疗实践不相一致,或者未能满足卫生保健行业内公认的标准,因而产生了不必要的费用”。欧洲医疗保健欺诈和腐败会议(2005)中指出,医疗保险欺诈是使用或提供虚假的、不正确的或不完整的陈述或文件,或者隐瞒了法律规定必须披露的信息,以挪用或盗用他人的资金或财产,或指定用途以外的其他滥用的不法行为。OGO在我国法律体系中,欺诈属于民事违法行为,但医疗保险欺诈已超越了上述范围,部分欺诈行为具备了诈骗的特征,比如虚构事实、无中生有、金额巨大等。按照全国人大常委会2014年发布的对刑法第266条的解释公告,这些医疗保险欺诈行为可以适用于刑法。随着医疗保险即时结算的全面实施经办管理和内控管理逐步完善等因素,医疗保险欺诈更多表现为医院药店及其人员、参保人员、经办机构工作人员、犯罪团伙等多方的勾结实施,按欺诈形式,医疗保险欺诈主要分为以下几类Go虚假就医事件。即通过伪造或提供虚假的就医证明套取医疗保险基金。包括:以医院或其医务人员为主体,参保人员参与实施的假住院;以参保人员为主体或经办机构工作人员与参保人员勾结实施的假票据报销;以医务人员为主体或医务人员与参保人员勾结实施的假处方、。即不具备资格的人员享受到医疗保险的指定待遇。包括以参保人员为主体或医务人员与参保人员勾结实施的冒名顶替住院、冒名顶替门诊特殊病、虚假病因住院、降低入院标准等。虚假待遇支付资格是不具备资格的医院、药店,甚至其他机构通过与具备资格的定点服务单位勾结,向参保人员提供医疗服务甚至其他服务。违规医疗服务行为。主要是医院、药店违反医疗保险或卫生部门的有关规定提供医疗服务,包括分解住院、过度医疗、重复检查、串项、以物代药等另外,从查处的欺诈案例看,犯罪团伙实施医保欺诈的情况日益严重,通过租借社会保障卡、制售假病历假票据、收售使用社会保障卡购买的药品等方式不当获利,对医疗保险基金安全形成巨大威胁。OGO社会医疗保险欺诈规模,案例尽管医疗保险的管理体制与方式不同,但医疗保险欺诈在各国都不同程度存在。2009年,全球第一份关于医疗卫生的成本报告在英国出版,报告披露的数据显示,%10%之间,%。在德国,每年因医疗欺诈造成的损失估计高达几十亿欧元,,每年因医疗欺诈造成的损失保守估计为600亿700亿美元。我国每年因医疗保险欺诈造成的损失总额目前还没有准确的统计,但近年来时常有一些重大欺诈案件见诸媒体,如2010年上海破获的医疗保险诈骗案,涉案金额达500余万元;2011年西柳州破获的医疗保险基金诈骗案,涉案金额350多万元;2013年衡山县破获医疗保险诈骗案,涉案金额达300余万元等。与媒体报道的重大案件相比,医保部门尤其是经办机构每年查处的违规事件数量则更为巨大,某省通过集中整治活动,仅2013年一年查处的医疗保险违规行为就达2000余起,涉及金额2000余万元OGO承德市近两年来共查处了15起严重医疗欺诈案例,违规金额近80万元。其中“挂床”住院8例;向医保部门传输虚假数据3例;冒名顶替住院2例;虚开住院票据1例;伪造病历等相关材料的1例。此外,以采取“分解住院”方式骗取医保基金的有近200人次(比如将复杂病例分解为多个病例或夸大病例的严重程度);还有一些欺诈行为因金额小、行为方式较为琐碎,未统计在内据深圳《南方周末》报道,在2006年深圳市第二人民医院烧伤科原主任朱志祥,从两个烧伤病人身上,多收了161万元医疗费,这些费用全部来自社保基金《广州日报》顺德讯于今年7月初报道了佛山市顺德区伦教医院在短短一个月內,其499名职工就看了3000次“病”,相当于每人每月看病6次。7月1日顺德区卫生局正式向媒体公布了初步调查结果,证实伦教医院确实存在违反社保政策和医疗管理规定的现象该院的院长和分管社保的副院长已经被信职查办,经调查纽查实并发现的医院5大猫腻'包括:1)医院领导为了增加社保报销额度,鼓励职工到本医院多住院、多检查、多开药品2)鼓励职工多看本医院门诊。3)门诊处方的诊断结果与用药不相符。4)个别处方出现用目录内药品换取目录外药品的现象。5】存在开检验单替换药品的现象OGO根据安徽省劳动和社会保障厅的初步调查,自200年12月28日到206年4月11日,蚌埠市传染病医院共收治住院病人684人次,其中医保病人416人次。经调查初步核实,这家医院违规收治医保病人113人次,