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永靖县65岁以上老年人及糖尿病患者肺结核筛查登记表
筛查日期：年月日乡（镇）（社区）村
序
号
患者
姓名
性
别
年
龄
联系
电话
家庭住址
症状筛查
是
时间症状
否
是否
PPD
试验
PPD
结果
备注
填写说明：
（1）如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1.“咳嗽、咳痰≥2周”、2.“咳嗽、咳痰<2
周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；如
果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因，1.“外出”、2.“拒查”、3.“其他（请
注明具体原因）”。
（2）如果进行PPD皮肤试验填写判读结果，＜5mm为阴性，5~9mm为弱阳性（+），10~19mm为阳性（++），≥20mm
或局部出现水泡、坏死或有淋巴炎，均为强阳性（+++）。
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65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单
65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单
（一联交患者）
患者姓名：
性别：年龄：（周岁）
住址：县乡（镇）村（居委会）
患者户主姓名：联系电话：
患者工作单位：（农户则无须填写）
结核病症状（可多选并标注代号）：、咳痰≥2周、、咳痰<2周、
、、、、7乏力、、9.
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