永靖县65岁以上老年人及糖尿病患者肺结核筛查登记表筛查日期: 年 月 日乡(镇)(社区) 村序号性别年龄联系电话家庭住址症状筛查是否PPD试验PPD结果备注是否时间症状填写说明:(1)如果筛查有结核病症状,则可进行多选项,填写数字代号即可: 1•“咳嗽、咳痰》2周”、2.“咳嗽、咳痰<2周”3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”;女口果无症状填写“无”;如果未筛查症状,对未能进行筛查的患者填写具体原因, 1.“外岀”、2.“拒查”、3.“其他(请注明具体原因)”。(2)如果进行PPD皮肤试验填写判读结果,v5mm为阴性,5〜9mm为弱阳性(+),10〜19mn为阳性(++),>20mm或局部出现水泡、坏死或有淋巴炎,均为强阳性( +++)o部分内容来源于网络,有侵权请联系删除!65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单(一联交患者)患者姓名:性别: 年龄: (周岁)住址: 县 乡(镇) 村(居委会)患者户主姓名: 联系电话: 患者工作单位: (农户则无须填写)结核病症状(可多选并标注代号):、咳痰》2周、、咳痰<2周、、、、、7乏力、、;请患者到县人民医院进行诊断治疗!联系医生: 联系电话:日期: 年 月 日 推荐医生: 推荐单位:65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单(二联推荐单位留存)患者姓名:门诊或住院号: 性别: 年龄: (周岁)住址: 县 乡(镇) 村(居委会)患者户主姓名: 联系电话:—患者工作单位: (农户则无须填写)结核病症状(可多选并标注代号):、咳痰》2周、、咳痰<2周、、、、、、、;请患者到县人民医院进行诊断治疗!联系医生: 联系电话: 日期: 年 月 日推荐医生: 推荐单位: 部分内容来源于网络,有侵权请联系删除!
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