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医院
住院病人跌倒/坠床危险因素评估表
科室： 床号: 姓名: 性别: 年龄: 住院号：
诊断： 入院日期：
危险因素（可多选）
分
数
评估日期
最近一年曾有不明原因跌倒经历
1
意识障碍
1
视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、 青光眼、眼底病、复视等）
1
活动障碍、肢体偏瘫
2
年龄（＞ 65岁）或（＜ 10岁）
1
体能虚弱（生活能部分自理，白天过半 时间要卧床或座椅）
1
头晕、眩晕、体位性低血压
1
服用影响意识或活动的药物：
口镇静安眠剂□降压剂□利尿剂口散
瞳剂
口麻醉止痛剂口阵挛抗癫剂□降糖剂
□其他
1
住院中无家人或其他人陪伴
1
总分：
10
评估者签名：
患者或家属签名：
实施措施： 1 、在病人床头悬挂“防跌倒”标识 口
、呼叫器及用物放置病人易取处，教会使用呼叫器 口
、为避免发生坠床加放床档 □
、昏迷或不清醒的患者实行适当的肢体约束 口
、告知患者及家属 24小时陪伴，尤其在患者活动锻炼时应有人陪伴，若离开请
与责任/值班护士联系 口
、必要时使用约束带 口
、病区地面保持干燥，设有提醒标识 口
、通道、楼梯处应避免堆放杂物，保持通畅 口
、加强观察巡视 口
、其他措施
注：
1、 最高分10分；最低分1分；经评估患者有上表中所列任何一种情况即视为有跌倒 /坠床的风险，无此种情况 时即在相应评分栏内标记“ 0” ；总评分小于 2分为低度危险；2-3分为中度危险；评分＞ 4分为高度危险，需 列为护理问题一高危性伤害 /跌倒/坠床，执行相关护理措施 .
2、 患者入院初次评估后，每周评估一次，患者病情变化随时进行评估。
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