脑血管病分级诊疗方案.docx

脑血管病分级诊疗服务技术方案
脑血管病是一组因脑血管病变引发的疾病，具有高发病 率、高死亡率和高致残率的特点，目前已成为我国居民第一 位死亡原因和成人致残原因，给社会、患者及其家庭带来沉 重负担。脑血管病是可以预防和控制的疾病。对脑血管病采 取预防为主、早期诊断、早期治疗、早期康复、早期预防再 发和危险因素综合管理，可明显降低脑血管病风险，改善患 者的生存质量，降低疾病负担。
本方案所称脑血管病包括缺血性卒中、短暂性脑缺血发 作、自发性脑内出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血和颅内静脉 系统血栓形成。本方案适用于病情稳定、生命体征平稳的脑 血管病患者。
一、我国脑血管病的现状
（一） 患病率。现有流行病学统计， 2012年我国居民
脑血管病患病率约为 ，据此推算我国现有脑血 管病患者约1125万。
（二） 发病率。不完全统计，我国脑血管病发病率约为
202/10万人，每年新发脑血管病患者约 270万人。
（三） 死亡率。不完全统计， 2010年我国脑血管病死
- 万人，致残率约为
整寿命年/10万人（伤残调整寿命年，Disability-Adjusted Life
Years, DALYs ）。
二、脑血管病分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准
（一） 目标。充分发挥团队服务的作用，指导患者合理
就医和规范诊疗，加强院前急救转运、早期诊断、早期治疗、 早期康复、早期预防再发和危险因素综合管理的分级诊疗， 发挥中医药在脑血管病防治及康复方面的作用，降低脑血管 病复发率、致残率及死亡率。
（二） 分级诊疗服务流程（如下图）。
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（三） 分级诊疗服务模式。
城市三级医院。主要提供急危重症和疑难复杂疾病的 诊疗服务。收治脑血管疾病急性期患者，下级医疗机构转诊 患者，为患者提供相应诊疗服务，开展疾病早期康复，制定 脑血管病二级预防方案。
城市二级医院。主要接收三级医院转诊的脑血管病恢 复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。提供规范 的二级预防，早期检查诊断，实施一般性诊断和治疗性干预， 维持患者生命体征和基本监护，早期和持续康复治疗等。对 超出自身诊疗服务能力的患者转诊至上级医疗机构。
慢性病医疗机构。根据自身的功能定位和能力水平， 主要为诊断明确、病情稳定的疾病稳定期患者、康复期患者 提供治疗、康复、护理服务。基层医疗卫生机构开展公众教 育，普及脑血管病症状识别、正确呼救急救系统、知晓脑血 管病危险因素等知识；开展脑血管病患者筛查和管理，高危 人群管理；开展脑血管病二级预防，包括血压、血糖、血脂 等监测，药物依从性、治疗效果和不良反应的监测。康复医 院主要开展脑血管疾病患者康复治疗。护理院为脑血管病患 者提供护理服务。
（四） 双向转诊标准。
上转至二级及以上医院的标准。
（1）社区初诊或在社区管理的脑血管病患者，突发以
下疑似脑血管病急性症状，应当及时转诊：
一侧肢体无力或麻木，可伴有或不伴有面部麻木；
一侧面部麻木或口角歪斜；
说话不清或理解语言困难；
双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力模糊或丧失；
眩晕伴呕吐；
既往少见的严重头痛、呕吐；
意识障碍或抽搐；
全面认知障碍，比如记忆力下降或丧失 ；
其他突然加重的情况。
（2） 社区管理的脑血管病患者，出现以下情况之一， 应当转诊至上级医疗机构进一步治疗：
出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；
患者服用相关二级预防药物后仍出现血压、血糖、血 脂等危险因素且难以控制，临床处理有困难；
患者服用相关二级预防药物后出现不能解释或难以 处理的不良反应。
（3） 脑血管病患者如有以下情况之一，可以转诊：
患者有中医药治疗需求，基层医疗卫生机构不能提供 者;
经中医药治疗 24小时后症状、体征未改善或症状加
重者
2•下转至慢性病医疗机构的标准。
复。
者,
者。
（1） 下转至基层医疗卫生机构。患者诊断明确，治疗 方案确定，病情稳定，不伴有需要继续治疗的并发症或合并 症，需要进行长期二级预防管理。日常生活基本自理，存在 轻度功能障碍，无需住院康复治疗，可行社区或居家持续康
（2） 下转至康复医院、护理院。病情稳定的恢复期患 存在较严重的功能障碍，需要持续住院康复、护理的患
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