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使用注射用抗生素皮试知情同意书
患者朋友：因您病情需要，需使用 类抗生素进行治疗。
一、有关事项和风险告知：
1、请您在看病时如实向医生 提供您的药物及食物过敏史 。
2、注射用 类抗生素在初次使用或停药 24 小时后再次使用均应做皮试，请
您如实向医生说明您的用药情况。
3、注射用 类抗生素皮试液应使用您的药物同批号药品进行配置，如因皮试
试验阳性不能使用的，配制皮试液的那支抗生素因已使用，我们将不予退换，请您理
解。
4、使用注射用 类抗生素皮试时或即使皮试试验阴性正式使用时，也可能出
现以下过敏反应： 皮疹、药物热、血管神经性水肿、血清病型反应、过敏性休克等。
一旦发生上述过敏反应，请您及时向医护人员反映，医务人员会采取积极应对措施。
*5 、皮试期间不要离开病室， 20 分钟观察结果，如有不适及时通知医护人员。
6、头孢类药品用药后 7 天不得饮酒、酒精浴及饮含有酒精饮料重则会危及生命。二、患者知情选择：
1、医生已将上述告知事项对我进行了告知并解答了我的相关问题。
2、医生已告知我如不采用上述治疗，可采用的其他治疗方法。
3、我已如实向医生提供了我的药物及食物过敏史及其他相关情况。
4、我同意在我发生过敏反应时医生对我采取必要的治疗措施。
患方签名 签名日期 年 月 日
三、医生陈述：
我已经告知患者将要进行的治疗有关事项和存在的风险、可能存在的其它治疗方法及
药物并且解答了患者的相关问题。 （且饮酒 3 日内不能使用头孢类抗生素）
。
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医生签名 ： 签名日期 年 月 日
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