泌尿外科诊疗常规.doc

泌尿外科男生殖系统损伤肾脏在解剖结构上受到较好的保护,因此肾损伤较少见。严重的肾脏损伤常合并其他内脏损伤。肾损伤原因有直接暴力、间接暴力、穿刺伤及肾脏有积水、囊肿等易致病理性自发破裂。根据损伤方式和程度, 肾损伤分为:1 轻度损伤; 肾挫伤或轻微损伤,—般能自行愈合。2 重度损伤: 宵实质裂伤或全层裂伤, 甚至肾蒂血管撕裂伤, 常在短期内出血而致休克o[ 诊断](一) 临床表现 1 .肾区损伤史直接或间接暴力,在肾本身已有病变者,则更易发生损伤。 2 .血尿肾实质裂伤波及肾盏、肾盂时,可出现肉眼全血尿,轻度损伤表现为显微镜下血尿。 3 .休克伴有后腹膜巨大血肿者,提示严重肾实质损伤,肾包膜破裂或肾蒂撕裂伤。如休克与血肿情况不符,应检查是否有其他脏器同时损伤或血液流人腹腔。 4 .腰部疼痛和压痛,腰肌紧张,腰部出现肿块等。 5 .合并感染可出现高热、全身中毒症状,开放性肾损伤可有尿液从伤口流出。 6 .肾区检查根据出血和尿外形程度可出现腰肌紧张、压痛及腰部肿块,伴有腹内脏器破裂可出现腹膜刺激征。(二) 检查 1 .尿液检查尿内出现红细胞。 2 .血红蛋白与血细胞比容持续降低,说明有活动性出血。 线检查(1) 泌尿系统平片:肾轮廓增大,腰大肌阴影模物或消失,脊柱向伤侧弯曲(2) 静脉尿路造影:可确定肾损伤程度和范围,及两侧肾功能。(3) 胶主动脉造影:在诊断有困难时选用。 4 .放射性核京肾图可反映两贤功能及尿外渗。 型超声检查有助于了解对侧肾脏情况 o 6 .电子计算机体层扫描(CT) 可显示肾皮质裂伤尿外渗和血肿范围以及了解肝、脾、胰、大血管的情况。[ 治疗] 轻微肾挫伤经短期休息可自愈,。(一) 保守疗法 1. 绝对卧床休息 2—4用, 产密观察皿压、脉搏、吁叹, 相好队徘山的原浓你中且风雷内,观察血尿变化,定期测定血红蛋白和血细胞比容。 2 .补充血容量和热量,维持水、电解质平衡,保持足够尿量,必要时输血。 3 .早期使用抗生素预防感染。 4 止痛剂应明确诊断除外胸腹部其他脏器损伤时方可应用,以免掩盖症状。 5 .镇静剂和止血药物。(二) 手术疗法 1 .开放性肾损伤需做开放伤口的清创并探查器官有无损伤,并做相应处理和引流。 2 .闭合性肾损伤经严密观察,休克继续进展,腰部肿块明显增大,或疑有腹腔内脏损伤者,需施行手术治疗,手术方法有以下几种: (1) 腰部切开探查及肾周围引流。(2) 肾部分裂伤可做肾修补及肾部分切除。(3) 肾损伤严重难于修复,而对侧肾功能良好,可做肾切除术(4) 肾血管修复术。(三) 肾损伤后期并发症的治疗如腹膜后尿囊肿可做手术切除, 肾动脉狭窄引起恶性高血压、肾积水、损伤性动静脉瘘以及尿外渗处理不当引起尿瘘等,都必须做手术处理。输尿管损伤输尿管损伤较为罕见, 多为医源性损伤, 如盆腔手术或腹膜后手术时误伤以及输尿管镜检查或取石时引起,输尿管损伤亦偶可发生在枪弹伤或外来暴力损伤。输尿管损伤易被忽略, 有时可延误至出现腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎, 感染后发生脓毒血症, 输尿管狭窄或结扎后发生该侧肾积水,以及尿液从输尿管损伤处漏出形成尿瘘等症状时才被发现。[ 诊断](—) 临床表现 1 .有损伤史如输尿管内器械操作或盆腔手术等。 2. 单纯一例输尿管被结扎, 可不出现症状, 但多数病人结扎后 4~ 5d, 出现肾区胀痛, ,双侧输尿管损伤造成梗阻,引起少尿或无尿,出现尿毒症。 3 .输尿管损伤后,可有尿外渗以及发热、寒战等感染症状,局部可有压痛,,尿外渗还可引起阴道漏尿或腹部实性肿块( 尿囊肿)。 4 .体检可发现腰腹部压痛或腹膜刺激征,尿外渗积聚可们及肿块,伤口内可出现尿液漏出。(二) 检查 1 .静脉尿路造影和逆行性尿路造影可确定损伤部位及范围 o 型超声检查可发现尿外渗和梗阻所致的肾积水。 3 .输尿管瘘和膀胱瘘鉴别,通过导尿管注入亚甲蓝液于膀胱,若伤口或阴道流出液澄清, 可排除膀胱瘘。 4 .术后无尿引起急性肾功能衰竭,可通过放射性核素肾图以确定有无输尿管梗阻。[ 治疗]1 .输尿管挫伤和逆行插管所致小穿刺伤可暂观察不作特殊处理。 2 .输尿管侧面损伤与不完全撕伤并证实有尿外渗时,可立即插人双丁形输尿管支架或于腰区腹膜外做切开引流,输尿管支架在 2 周后经膀胱镜拔除。 3 .在手术时,输尿管完全结扎或撕裂应做输尿管端端吻合,并留置双丁管支架管,术后 3~4 周拔除。 4 .输尿管部分或大部缺损,根据撕伤部位及缺损长度,采用输尿管膀胱吻合或膀胱瓣输尿管成形术、肾自体移植术。 5 .输尿管损伤后,数周内若输尿管和膀胱末被广泛剥离,局部又无感染,可一期做输尿管膀胱再吻合