糖尿病病签约协议书2.docx

糖尿病医学营养治疗签约服务协议书
甲方： 服务电话：
乙方: 住址：家庭电话：手机：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方向乙方提供以下服务：
（一）免费为乙方建立健康档案
1、建立健康档案
2型糖尿病患者健康档案
姓名:
随访日期
随证
症
状
『方式
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
1门诊2家庭3电话 口
□ /□/□/□/ 口/ □/□/□
1门诊2家庭3电话 口
□ /□/□/□/□/ 口/ 口/ 口
1门诊2家庭3电话 口
口/ 口/ □/□/□/□/□/ 口
1门诊2家庭3电话 口
□ /□/ 口/ □/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
体
征
血压（mmHg ）
体重（kg ）
/
/
/
/
体质指数
足背动脉搏动
1未触及2触及 口
1未触及2触及 口
1未触及2触及 口
1未触及2触及 口
其他
生 活 方 式 指 导
日吸烟量
/支
/ 支
/支
/ 支
日饮酒量
/ 两
/ 两
/ 两
/ 两
运动
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
_ 次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
主食（克/天）
/
/
/
/
心理调整
1良好2 一般3差 口
1良好2 一般3差 口
1良好2 一般3差 口
1良好2 一般3差 口
遵医行为
1良好2 一般3差 口
1良好2 一般3差 口
1良好2 一般3差 口
1良好2 一般3差 口
辅助检查
空腹血糖值
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
其他检查*
糖化血红蛋白 检查日期：_
%
糖化血红蛋白 检查日期：_
%
糖化血红蛋白 检查日期：_
%
糖化血红蛋白 检查日期：_
%
—月_日
—月_日
—月_日
—月_日
服药依从性
1规彳t 2间断3不服药口
1规彳t 2间断3不服药口
1规彳t 2间断3不服药口
1规彳t 2间断3不服药口
药物不良反应
1 无 2 有
□
1 无 2 有
□
1 无 2 有
□
1 无 2 有
□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁 □
1无2偶尔3频繁 口
1无2偶尔3频繁 口
1无2偶尔3频繁 □
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症 □
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症 □
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症 □
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症 □
用
药物名称1
用法
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药
药物名称2
桔
用法
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次 mg
每日
次
每次 mg