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基层医疗机构
医院感染管理基本要求
李卫光
山东省立医院
山东省医院感染管理办公室
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主要内容
组织管理
基础措施
重点部门
重点环节
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组织管理
 健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制，
配备医院感染管理专（兼）职人员，承担医院感染管理和
业务技术咨询、指导工作。相关人员应经过上级卫生计生
行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并
经考核合格。
 制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度，内容包括：
清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制
措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次
性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、
医疗废物管理等。
 医院感染管理专（兼）职人员负责对全体职员开展医院感
染管理知识培训。医疗机构工作人员应当学习、掌握与本
职工作相关的医院感染预防与控制知识。
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基础措施
 布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物
处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标
识清楚，通风良好。
 环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其
受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，
再清洁与消毒。清洁用具应分区使用，标志清楚，
定位放置。
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基础措施
 医疗器械、器具、物品消毒灭菌应达到如下要求：
 进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物
品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压
力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。
 接触皮肤粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。
 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器
具必须一用一灭菌。
 医疗机构使用消毒药械、一次性医疗器械和器具
应符合国家有关规定。一次性使用医疗器械、器
具不得重复使用。
 被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病
原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照《医
疗机构消毒技术规范》有关规定执行。
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基础措施
 基层医疗机构设消毒供应室的应严格按照《医院
消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》规
定对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压
力蒸汽灭菌法灭菌。没有设置消毒供应室的基层
医疗机构，可以委托经地级市以上卫生计生行政
部门认定的医院消毒供应中心，对可重复使用的
医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。
 无菌物品、清洁物品、污染物品应分区放置。无
菌物品应保持包装完整，注明物品名称、灭菌日
期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭
菌器编号、灭菌批次号等标识，按灭菌日期顺序
置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。
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基础措施
 从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。
从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可
放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。
 一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时
索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册
证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，
并进行质量验收，建立出入库登记账册。用前应检查小包
装的密封性、灭菌日期及失效日期，进口产品应有相应的
中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用。
使用中发生热原反应、感染或其他异常情况时，应当立即
停止使用，并及时上报医疗机构主管部门。使用后的一次
性使用医疗用品按医疗废物进行处置。
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基础措施
 根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用消毒剂必须由医疗
机构统一采购，购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可
证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件，建立
进货验收和出入库登记账册。严格按照消毒剂使用说明书
中的使用范围、方法、注意事项正确使用。医务人员应掌
握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、
影响因素等，保证消毒效果的可靠。
 严格掌握抗菌药物临床应用基本原则，合理使用抗菌药物。
规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循
“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。
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基础措施
 提高医务人员手卫生依从性和正确率，特别是在诊
断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。
 医护人员诊疗操作时严格遵守无菌操作原则。
 诊疗工作应遵循《医院隔离技术规范》，按照标准
预防的原则做好防护工作。