口腔科病历的规范书写.doc

口腔科病历的规范书写口腔科病历的规范书写第一节口腔科病历书写的重点要求 1. 一般资料及病史(一) 常规资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。这些项目对每一个患者都是不可缺少的, 它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。 1、年龄:青少年性牙周炎好发于年轻人,而口腔癌多见于老年人。 2、性别:白斑多见于男性,而播散性红斑狼疮主要是女性患者。 3、民族: 由于长期生活环境不同, 患者体质及对疾病的感受性也不同,例如藏族的患龋率较汉族低。又如牙骨质瘤常见于黑种人。 4、职业和劳动条件:有些疾病与职业有关,例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。 5、出生地、成长地或久居地:某些地区由于饮水及食物种类关系, 可以影响牙疾病的发生。例如饮水中含氟量过高会引起斑釉症; 因食物中缺乏维生素 C 等营养成分,而使牙龈炎或牙周炎特别严重。(二) 主诉用患者的语言, 简明扼要地记录。例如:“一周来左上后牙遇冷热痛”,“左舌缘溃烂已 3 个月”。(三) 现病史包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。例如:“左舌缘溃烂已 3 个月,溃疡逐渐扩大,有自发痛。检查时溃疡大小为 , 边缘不整, 有到悬, 低面不平, 有无数小结节, 表面被覆污秽黄色假膜, 基底不硬”等等。在本栏内不要记录所有的口腔情况, 因为这样不仅浪费时间,而且还容易遗漏。(四) 既往史既往史包括的内容见前述章节, 在本栏内应将有关的重要部分记录下来。例如:“一年前患过浸润性肺结核”,“注射链霉素时发生过敏性休克”等。(五) 家族史家族中若有类似患者的疾病,应记录在本栏。一、一般体格检查 1、皮肤:皮肤表面有无皮疹和皮下脂肪。 2、淋巴结: 重点检查头颈部淋巴结, 因口腔颌面部恶性肿瘤如发生头颈部淋巴结转移,对治疗方法的选择和预后的估计都非常重要。当颌颈部淋巴结肿大, 凝为淋巴系统恶性肿瘤或嗜酸性淋巴肉芽肿等与全身淋巴系统有关的疾病时,应对全身各组淋巴结作详细记录。 3、头部: 口腔颌面部与头颅相邻。口腔颌面部的损伤、肿瘤或类肿瘤疾病, 如骨纤维结构不良、浆细胞瘤等, 均可累及头部。先天性口腔颌面部畸形的病人,要注意有无伴发头颅的畸形。 4、眼:包括眼距、眼睑闭合,眼球运动,结膜,瞳孔大小、形状, 对光反射以及视力等,口腔颌面部的炎症,并发眶周蜂窝组织炎、海绵窦血栓性静脉炎时,上颌骨高位骨折或颌面部损伤并发颅脑损伤时, 翼腭凹区肿瘤并侵犯眶内或球后时, 均可导致视力、瞳孔、对光反射和眼球运动等改变。白塞氏综合征、口眼干燥综合征等, 眼部病变本身就为其中的一组症状。 5、耳:颅中凹骨折,常有脑脊液耳漏、外耳道流血。 6、鼻: 鼻腔有无阻塞、异常分泌物及其性状( 血性、脓性或清亮等), 对上颌窦肿瘤、前颅凹损伤和前牙区的颌骨肿瘤等的判断, 有较大的参考价值。 7、咽喉;对腭裂病人应检查和记录扁桃体及增殖体情况。三、专科检查口腔专科检查,包括颌面部、口腔软组织、颞颌关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织等内容。应根据主诉, 有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录, 以免遗漏, 尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。(一) 颌面部视诊: 颜面表情与意识神态。颜面表情变化既是某些口腔疾病的表征, 又是各种全身疾病的反应。颌面部损伤病人, 如出现意识和神志变化,常提示合并颅脑损伤。观察颜