健康评估总结.pdf

第一讲 绪论
【课堂目标】




第二节 病情观察的基本方法
一、问诊（ Inquisition ）二、视诊（ Inspection ）三、触诊（Palpation ）四、叩诊（ Percussion）五、听诊（ Auscultation ）
六、嗅诊（ Olfaction ）
一、问诊（ Inquisition ）
1. 一般资料
2. 主诉（ chief complaints ）：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主
要的原因及其持续时间。
3. 现病史（ History of present illness ）：
即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
现病史内容
(1)起病情况 (2)主要症状特点 (3)病因和诱因 (4)发展、演变 (5)伴随症状 (6)诊疗、护理经过
（ Past health history ）
（ Personal history ）
（ growing and developmental history ）
（ family history
(daily activities ）
、社会史（ Psychological and social history ）
问诊的技巧与注意事项
，说明来意，取得病人的配合
，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问




，避免使用特定意义的医学术语
，问诊应简单扼要
，边记录
二、视诊（ Inspection ）要求：光线应柔和、无色
三、触诊（ Palpation ）
常用部位：指腹和掌指关节的掌面
方法：浅部触诊 —— 1~2cm；深部触诊 —— 4~5cm
四、叩诊（ Percussion）
1．间接叩诊要点：
手的姿势；叩击部位；叩击方向和力量；叩击动作要灵活、短促、富有弹性
2． 叩诊音
鼓音 ---胃泡区、腹部等
过清音 --肺气肿
清音 --正常的肺部
浊音 --心肺界、肺肝界等
实音 --肝、脾、心脏等
五、听诊（ Auscultation ）
六、嗅诊（ Olfaction ）
第三节 护理病历的书写
一、概念
护理病历是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标、护理措施及其效果评价等的系统记录。
二、护理病历的意义



三、书写护理记录的基本要求
四、护理病历的格式与内容
（一）护理病历首页
书写内容：
1. 一般资料
2、主诉：简明扼要、高度概况；格式：主要症状或体征 +时间
注意事项
·用被评估者的语言，而不是诊断用语“心脏病 2 年” “心悸、气短 2 年”
·主诉按发生的先后顺序排列“咽痛