健康评估总结.doc

健康评估总结.doc第一讲绪论
【课堂目标】




第二节病情观察的基本方法
一、问诊(Inquisition)二、视诊(Inspection)三、触诊(Palpation)四、叩诊(Percussion)五、听诊(Auscultation)
六、嗅诊(Olfaction)
一、 问诊 (Inquisition)
一般资料
主诉(chief complaints)：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征，也就是本次就诊最主
要的原因及其持续时间。
现病史(History of present illness)：
即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
现病史内容
⑴起病情况⑵主要症状特点⑶病因和诱因⑷发展、演变⑸伴随症状⑹诊疗、护理经过
既往史(Past health history)
个人史(Personal history)
成长发展史(growing a nd developmental history)
家族史(family history
日常活动(daily activities)
心理、社会史(Psychological and social history)
□问诊的技巧与注意事项
2•首次与病人见面应先自我介绍，说明来意，取得病人的配合
，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问




，避免使用特定意义的医学术语
，问诊应简单扼要
，边记录
二、 视诊(Inspection)要求：光线应柔和、无色
三、 触诊(Palpation)
常用部位：指腹和掌指关节的掌面
方法：浅部触诊——l~2cm；深部触诊——4~5cm
四、 叩诊(Percussion)
间接叩诊要点：
手的姿势；叩击部位；叩击方向和力量；叩击动作要灵活、短促、富有弹性
叩诊音
■鼓音--胃泡区、腹部等
■过清音--肺气肿
■清音-正常的肺部
■浊音-心肺界、肺肝界等
■实音-肝、脾、心脏等
五、 听诊（Auscultation）
六、 嗅诊（Olfaction）
第三节护理病历的书写
一、 概念
护理病历是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标、护理措施及其效果评价等的系统记录。
二、 护理病历的意义



三、 书写护理记录的基本要求
四、 护理病历的格式与内容
（一） 护理病历首页
书写内容：
1、 一般资料
2、 主诉：简明扼要、高度概况；格式：主要症状或体征+时间
注意事项
•用被评估者的语言，而不是诊断用语“心脏病2年” “心悸、气短2年”
•主诉按发生的先后顺序排列“咽痛3天，发热1天”
•目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”
3、 现病史：
围绕主诉；详细描述；患病后健康问题的发生、发展及应对全过程
&、社会史
（二） 护理计划单
（三） 护理记录
频次要求：一级护理病人，每天至少1次；
二级护理病人，每周至少2次；
三级护理病人，每周至少1次； 病情变化时随时记录。
完成时间：入院当日，责任护士下班前完成
平时护理记录可按（.）格式进行 P=problem； l=intervention； O=outcome
第二讲一般健康状况观察
【课堂目标】
1叙述一般健康状况观察的内容
2区分一般健康状况正常与异常体征
3描述一般健康状况正常与异常体征
4识别引起一般健康状况改变的常见原因
5分析一般健康状况异常引起的常见护理问题
一、一般状态
1、年龄2、性别
3、 意识状态
异常：意识障碍；嗜睡；意识模糊（请妄）；昏睡；昏迷（浅昏迷、深昏迷）
4、 面容
□评估方法：视诊
□正常：面容正常、面部活动对称
□异常:临床典型病容
◎、典型病容1-急性发热病容
■表现：面色潮红，躁动不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦
疾病：急性感染性疾病
护理问题：体温过高、舒适的改变、焦虑、潜在并发症：感染性休克 ◎、典型病容2-慢性消耗病容
■表现：面容憔悴，面色晦暗或苍白，目光黯淡
■疾病：慢性消耗性