二级综合医院评审标准(医院行政管理)费下载.docx

二级综合医院评审标准(医院行政管理)费下载.docx（23分）［人事］
医院行政管理 312分
一（一）科室设置与人员配备
评审项目
应得 分
评审内容
检查方法
评分标准
一扣分
扣分 理由
得分
1、医院人 员配备
6分
1、 卫生技术人员占全院总人数380%
2、 护理人员：： 1
护理人员：病房床位数：： 1
查人事科在编职工名 册（含院内返聘人员和编 外已签订劳动合同的护理 人员）
卫生技术人员占全院 总人数380% ,每下降
护理人员与床位比每 下降0. 1扣1分
2、卫技人
员学历结 构
4分
1、 有硕士学位以上人员N1人（2分）；
2、 医生本科以上学历350% （1分）；
3、 医技人员大专以上学历330% （1分）；
4、 护理专业大专以上学历340% （1分）。
查人事部门档案及学 位复印资料
查人事部门干部统计 数据库，抽查部分档案
1、 无硕士扣2分
2、 每下降1个百分点扣

3、职能科 室设置
4分
1、 医院设立办公、人事、医务、科教、护理、 感染管理、预防保健、门诊、财务物价、审计、 总务、设备、保卫等基本职能的相关部门（可根 据工作实际需要调整部门设置）
2、 管理组织机构职能健全、职责清晰，人员配 置合理，效率高
现场查看并查阅医院相关 资料
1、 缺一个科室扣1分
2、 每一个出现人员配置 不合理现象的科室扣
0. 5分
4、卫生系
列专业技
术职务评
价
5分
1、 高、中、初级专业技术人员结构比例合理
2、 建立完善的聘任管理组织
3、 聘任条件制定符合任职资格规定
4、 建立规范化的专业技术职务聘任程序
现场查看并查人事科相关 资料，抽查部分人事档案
1、 未建立聘任组织扣1 分
2、 按照职务结构比例的 规定，每超过1个百分 点扣0. 5分
3、 未规范专业技术职务 聘任程序扣1分
4、 不符合聘任条件，每 发现1例扣1分
5、人员评 价
4分
1、有各类专业技术人员个人资质评价标准与程 序2、严格聘期内考核制度每年评价专业技术人 员履职能力
现场查看并查人事科 相关资料
1、 无标准和程序扣2
分
2、 未开展评价工作扣2
分
一(-)行政管理
(30分)［医院管理质控中心］
评审项目
应得 分
评审内容
检查方法
评分标准
一扣分
扣分 理由
得分
1、依法执 业
10分
医院严格执行《执业医师法》、《药品管理法》、
《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《护
士管理办法》等相关法律法规规章
1、 查阅《医疗机构执业许 可证》
2、 查阅执业医师的《医师 资格证书》和《医师执业 证书》，查阅执业护士的
《护士执业证书》
1、 有超范围服务的项目 扣5分
2、 与卫生行政部门审核
的名称不符的扣5分
3、 有出租、外包科室的 扣5分
4、 聘用非卫生技术人员 从事诊疗护理活动扣5
分
2、计划管
理
4分
1、 医院有中、长期发展规划和年度工作计划， 目标明确，各级管理人员了解目标内容和实现方 法
2、 计划实施情况，绩效与目标偏差原因分析
3、 年度工作计划实施中对强化质量安全管理的 重点措施的落实情况
1、 查医院3年、5年或5T0 年发展规划和年度工作计 划文字资料，抽查管理干 部（2人）对规划和目标 了解情况
2、 查年度工作总结，比较 工作绩效与目标
3、 年度工作计划中有关质 量安全管理措施及落实
1、 中长期计划与年度计 划不符扣1分，中层干 部对自己目标不清楚扣 0. 5分
2、 没有总结和分析扣1 分
3、 无强化质量安全管理 的重点措施扣1. 5分
3^医院内
部组织管
理
医院建立下列管理组织并有明确的岗位职责;
1、 学术委员会
2、 医疗质量管理委员会
3、 药事管理委员会
4、 病案管理委员会
5、 输血管理委员会
6、 设备与物资管理委员会
7、 医院感染管理委员会
8、 安全管理委员会
9、 行风建设领导小组
查组织建立及职责履 行情况记录
1、 缺一个相应组织扣
0. 5分
2、 一个组织无活动记录
扣0. 5分
3、 缺四个以上不得分
4、工作制 度
8分
1、医院议事制度健全，包括议事内容、召集人、 时间和议事规程等（1）院长办公会或行政办公 会C2）院中层干部例会（3）职代会2、医院总 值班制度3、院长行政查房制度（1）每月至少