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疑似异常反应报告卡
附表1
疑似预防接种异常反应个案报告卡
编码

□□□□□□□□□□□□□□
姓名*

性别*
1男 2女
□
出生日期*
年 月 日
□□□□/□□/□□
职业

□□
现住址

联系电话

监护人

可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
疫苗
名称
*
规格
(剂/支或粒)
生产
企业
*
疫苗
批号
*
接种
日期
*
接种
组织形式
*
接种剂次
*
接种
剂量
(ml或粒)*
接种
途径
*
接种
部位
*
1
2
3
反应发生日期*
年 月 日
□□□□/□□/□□
发现/就诊日期*
年 月
□□□□/
日
□□/□□
就诊单位

主要临床经过*

发热（腋温℃）*
1 - 2 - 3 ≥ 4无
□
局部红肿(直径cm) *
1 ≤ 2 - 3 ＞ 4无
□
局部硬结(直径cm)*
1 ≤ 2 - 3 ＞ 4无
□
初步临床诊断

□□
是否住院*
1是 2否
□
病人转归*
1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详
□
初步分类*
1一般反应 2待定
□
反应获得方式
1被动监测 2主动监测
□
报告日期*
年 月 日
□□□□/□□/□□
报告单位*

报告人

联系电话

说明：* 为关键项目。
附表2
群体性疑似预防接种异常反应登记表
群体性疑似预防接种异常反应编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□ 发生地区：
疫苗名称*： 生产企业*： 规格(剂/支或粒) ： 有无批签发合格证： 接种单位：
接种人数*： 反应发生人数*： 报告单位*： 报告人： 联系电话：
编码
姓名
*
性别
*
出生日期
*
疫苗批号
*
接种日期
*
接种组织形式
*
接种剂次
*
接种剂量
*
接种途径
*
接种部位
*
反应发生日期
*
发现/就诊日期
*
是否住院
*
病人转归
*
反应获得方式
报告日期
*
调查日期
*
发热(腋温℃)*
局部红肿(直径cm)*
局部硬结(直径cm)*
作出结论的组织
*
组织级别
*
反应分类
*
最终临床诊断
*