3~6 岁儿童健康检查记录表姓名: 编号□□□-□□□□□月龄 3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格发育评价 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓5 超重 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓5 超重 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重体格检查视力—————听力 1 通过 2 未过———————————————牙数(颗) / 龋齿数//// 心肺 1 未见异常 2 异常 1 未见异常2 异常 1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常腹部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常2 异常 1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L 其他两次随访间患病情况 1无 2 肺炎次 3 腹泻次 4 外伤次 5 其他 1无 2 肺炎次 3 腹泻次 4 外伤次 5 其他 1无 2 肺炎次 3 腹泻次 4 外伤次 5 其他 1无 2 肺炎次 3 腹泻次 4 外伤次 5 其他转诊建议 1无2有原因: 机构及科室: 1无2有原因: 机构及科室: 1无2有原因: 机构及科室: 1无2有原因: 机构及科室: 指导 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健下次随访日期随访医生签名
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