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门诊药房发药差错的原因及防范对策
[摘要] 目的：减少门诊药房发药差错，提高药品调剂工作质量。方法：从药师、医师、患者三方面分析门诊药房发药差错的原因，并提出相应对策。结果：采取对策后，发药差错明显减少。结论：采取有效的措施，可有效减少门诊药房发药差错，提高药品调剂工作的质量。
[关键词] 门诊药房；发药差错；防范对策
[中图分类号] R952 [文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2010）10（a）-127-02
门诊药房是医院面对患者的重要窗口之一，而调剂工作是整个医院医疗服务的重要环节，调剂工作的好坏严重影响患者用药的安全性和有效性，直接影响着医院在患者心目中的形象。为了进一步防范发药差错，提高门诊药房调剂工作的质量，本文分析了门诊药房调剂工作出现差错的主要原因，以求最大程度上避免调剂工作中差错的发生，为患者提供满意的医疗服务。
1 发药差错出现的原因
医师的原因
医师处方书写性差错，即将选择的药物剂量、剂型、给药途径、浓度或给药次数写错。这类差错主要发生在医师身上。例如：10%%氯化钠；诺和灵笔芯每次注射2 ml写成2支等。

药师的原因
药师审方不严或用药指导不详
。例如：“他巴唑”错发成“地巴唑”等。
规格剂型差错有些药物本身就有两种或两种以上的规格，容易引起规格性差错。即发出的药品药名与处方药名相同，而规格却比处方药品规格大或小。
，患者错把外用药内服或把服10 mg当成服10粒，这类差错后果较为严重。
数量差错工作人员的健康状况不佳，身心疲劳、超负荷工作以及工作环境因素，如照明灯光不理想，工作场所是否安静，是否被频繁打搅(电话、聊天)等，这均是致使差错发生的原因。
药品外包装相似差错例如：“洛汀新”和“代文”。
发出过期药品众所周知药物都具有相应的有效期，由于季节性变化以及疾病病种的变异，使某些药物没有按照预期速度消耗，从而造成库存药物超过有效期。如果药房工作人员粗心大意地将过期或变质药品分发给患者，极易造成严重后果。
，药师未询问患者或未查病历即发药，这种情况屡屡出现，幸好护士核对仔细，及时发现而未发生严重后果。
药学专业知识匮乏或没有药师专业资格证书
门诊药房的调剂工作是一项专业技能很强的工作，而基层医院药剂人员专业水平参差不齐，有些甚至是没有药师专业资格证书，如制剂专业安排为药品调剂，他们不具备临床药学的相关专业知识，不了解药事管理及法规的相关规定，对医生开具的不规范处方，包括字迹潦草，剂量、规格书写不清楚[1]，听之任之，甚至凭自身经验任意调配；对医生处方用药的合理性及不良反应不能做出准确判断，对新药的基本知识了解不足，对药品适应证把握不全面，均