个人健康状况申报表
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月 日～ 月 日旅居史、接触史、发热史“三史”情况（开学报到前14天）
是否有境外旅居史
是□
否□
是否有高、中风险地区旅居史
是□
否□
是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者
是□
否□
是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触
是□
否□
是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触
是□
否□
密切接触的家属及同事是否有发热等症状
是□
否□
密切接触的家属及同事是否有高中风险地区及境外旅居史
是□
否□
是否接种新冠肺炎疫苗
是□
否□
本人 月 日以来是否有以下症状： 是□ 否□
发热□（体温： ） 乏力□ 咽痛□ 咳嗽□ 腹泻□ 嗅觉味觉减退□其他
其他需要说明的情况：
本人对上述信息的真实性负责，如因不实信息引起疫情传播和扩散，愿意承担全部法律责任。
承诺人： 日期： 年 月 日
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