个人防疫健康状况申报表
姓名
性别
年龄
身份证号码
手机号码
工作单位
前14天或自接到通知之日起旅居史、健康史及接触史情况
是否有国外旅居史
是口
否口
是否有港、台旅居史
是口
否口
是个人防疫健康状况申报表
姓名
性别
年龄
身份证号码
手机号码
工作单位
前14天或自接到通知之日起旅居史、健康史及接触史情况
是否有国外旅居史
是口
否口
是否有港、台旅居史
是口
否口
是否有高、中风险地区、疫情严重地区旅居史
是口
否口
是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无病症感染者
是口
否口
是否与新冠肺炎确诊病例或无病症感染者有密切接触
是口
否口
是否与来自中、高风险疫情地区人员有密切接触
是口
否口
密切接触的家属及同事是否有发热等病症
是口
否口
密切接触的家属及同事是否有中高风险地区、港台地 区及境外旅居史
是口
否口
本人接到通知以来健康状况（注明是否有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、
咽痛、腹泻等病症）：
其他需要说明的情况：
本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不是信息引起的疫情
传播和扩散,本人愿意承当由此带来的全部法律责任。
日期:
承诺人:
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