胸水诊疗规范.ppt

胸腔积液的诊断治疗外一科 杨文超
胸水诊疗规范
正常人胸腔内有3~15ml液体，正常人每24小时有500~1000ml的液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。
任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusion,简称胸水）
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[胸水循环机制]  液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔,而由于脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴微孔重吸收。
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[病因和发病机制]一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎二、胸膜通透性增加 如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病、  胸膜肿瘤三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等五、损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等六、医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术、卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。
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[临床表现]◆年龄、病史、症状和体征对诊断均有参考价值。◆结核性胸膜炎常伴有发热。◆年轻病人胸膜炎以结核性为常见；◆中年以上患者警惕恶性肿瘤（一般无发热，胸部隐痛，伴消瘦和呼吸道或原发肿瘤的症状）。◆有心力衰竭者要考虑漏出液，有心功能不全的表现；◆炎性积液为渗出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。◆肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，也可为脓胸。◆；，患者渐感胸闷。
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体征◆少量积液无明显体征◆胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音◆中至大量胸腔积液 患侧胸廓饱满 语颤减弱 叩呈浊音 呼吸音减低或消失◆肺外疾病
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[实验室和特殊检查]一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查（一）外观 漏出液透明清亮，静置不凝固，比重<~。渗出液多呈草黄色稍混浊，比重>。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染有臭味。血性胸水：肿瘤、结核、肺栓塞乳状胸水：乳糜胸巧克力色胸水：阿米巴肝脓肿黑色胸水：曲霉感染黄绿色胸水：类风湿性关节炎
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二、细胞 漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达10000×106/L 以上。恶性胸液中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超过5%，结核性胸液中常低于5%。
中性粒细胞增多：急性炎症
淋巴细胞为主：结核或肿瘤
嗜酸性粒细胞：寄生虫感染或结缔组织病
红细胞超过100×109/L：创伤、肿瘤、肺梗死
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三、pH 结核性胸液pH常<；pH<。急性胰腺炎所致胸液的pH＞ ；四、病原体 胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。
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