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信用修复申请书
申请单位
统一社会信用代码
申请日期
联系人
联系电话
通讯地址
行政处罚文号
失信事实及
处罚结论
整改情况
（可附页）
信用承诺
本人承诺所填写内容和提交相关材料真实有效，否则本人承担由此产生的一切后果，并在市社会法人和自然人信用基础数据库中记录。
法定代表人签字： （盖 章）
备 注
注:，报作出该行政处罚决定的行政机关予以审查核实。
，应提交加盖公章的统一社会信用代码证复
印件和经办人身份证复印件。
，分别由信用主体、行政处罚决定单位、市政府信用办留存。
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