个案护理(00001).doc

个案护理
个案护理
一 患者资料
曹国秀，女，51岁，住院号：0623756，入院日期,
二 病案介绍
患者一天前进食粥后一小时后出现腹部疼痛，胀痛为主，持续性，伴呕吐，呕吐1次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，平躺时稍有减轻，与呼吸无明显关系，无放射至腰背部，无发热、寒战、黄疸、反酸、嗳气、腹胀、腹泻、便秘、肛门停止排便排气，无尿频尿急、尿痛、血尿等不适，有尿黄。到外院就诊，予抗感染治疗，（具体不详）效果不佳，遂到我院急诊诊治，期间共呕吐两次，呕吐性质同前，查血淀粉酶1343U/L，予抑酸等处理后腹痛缓解，为进一步诊治收入我科。起病以来，患者精神欠佳、呕吐后未再进食、睡眠差，有排便，小便正常，近期体重无明显下降。
否认“胆囊结石”病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。
三 相关检查
腹部CT提示：1、急性单纯性胰腺炎。胰腺肿胀，轮廓毛糙，胰周脂肪间隙略模糊。2、急性胆囊炎。3、肝右叶前段小囊肿。4、十二指肠降段小憩室。胰腺炎二项：血淀粉酶147U/L↑，↑。离子三项：↓。
四 诊断
1、急性单纯性胰腺炎。2、低钾血症。
五 护理问题及措施
（一）护理问题：疼痛：腹痛
诊断依据：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。
护理目标：(1)腹痛的监测：观察并记录病人腹痛的部位、性质及程度，发作的时间、频率，持续时间。
(2)休息与体位：病人应绝对卧床休息，减轻胰腺的负担，促进组织修复。保证睡眠，促进体力的恢复。病人腹痛时要协助其取弯腰、前倾坐位或屈膝侧卧位，以缓解疼痛。若剧痛
（3）促进患者舒适：为患者提供室温适宜、环境安静、空气流通等合适的休息环境。做好口腔护理，及时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤清洁干燥。
（三）护理问题：潜在并发症：低血容量性休克
护理目标:（1）病情观察：严密监测生命体征，定时记录病人呼吸、脉搏、心率、血压、体温、血氧饱和度等。注意有无脉搏细速、呼吸急速、尿量减少等低血容量的表现。。注意观察及记录呕吐物的量和性质，予摇高床头或侧卧位防窒息。行胃肠减压者,观察和记录引流量和性质。观察病人皮肤黏膜的色泽与弹性有无变化，判断失水程度。记录24小时出入量，作为补液的依据。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。
(2)维持有效血容量：迅速建立有效静脉通道输入液体和电解质，禁食病人每天的液体入量常需在3000ml以上，以维持有效循环血容量。注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。
(3)防治低血容量性休克：如病人出现神志改变、脉搏细弱、血压下降、尿量减少、皮肤苍白、冷汗等低血容量性休克的表现，应积极配合医生进行抢救：① 迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。② 病人应取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入。③ 尽快建立静脉通道，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。根据血压调整给药速度必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度。④如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。注意病人血压