病例分享用药分析神经外科.pptx

病例分享用药分析神经外科
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蔡x，住院号00599908，女，52岁，汉族，已婚，职员，住在湖南省沅江市三眼塘镇。
患者5小时前无明显诱因出现剧烈头痛，急诊至沅江县人民医院就诊，行头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血，予以缓解脑血管痉挛、脱水等对症支持治疗（具体不详），头痛未见明显缓解，建议转上级医院继续治疗。，急诊以“蛛网膜下腔出血”收入介入二科。
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现病史
患者5小时前无明显诱因出现剧烈头痛，主要为胀痛，伴恶心、呕吐4-6次，呕吐为非喷射状，均为胃内容物，无血色液体，无肢体瘫痪、麻木感，无抽搐、昏迷，无视物模糊、大小便失禁。急诊至沅江县人民医院就诊，行头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血，予以缓解脑血管痉挛、脱水等对症支持治疗（具体不详），头痛未见明显缓解，建议转上级医院继续治疗。为求进一步诊治遂来我院，急诊以“蛛网膜下腔出血”收入介入二科。自起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，大小便正常，体重未见明显减轻。
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既往史
否认肝炎、结核、疟疾病史；
否认高血压、心脏病史；
否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史；
否认手术、外伤、输血史；
否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
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个人史、婚姻生育史及家族史
生于湖南省沅江市，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史；
20岁结婚，生有1子，爱人及子女均体健；
父亲已故，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。
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入院体格检查
体温：℃，脉搏：67次/分，呼吸：20次/分，
血压：139/77mmHg
发育正常，营养良好，急性重病面容，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心率66次／分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。躯干及四肢肌张力未见异常，四肢肌力正常，未见不自主运动，病理征未引出。巴氏征阴性, 克氏征阴性,布氏征阴性。
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专科检查
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神志清楚，问答切题，可自动睁眼，可按指示运动，粗测嗅觉未见异常，双侧视力未见异常。双侧眼睑无下垂，无眼球外展运动受限，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。张口无偏斜，双侧颜面部触觉、痛觉、温度觉未见异常。双侧额纹对对称，双侧鼻唇沟无变浅，口角无偏斜，鼓腮无漏气。颈项稍抵抗，转颈有力，伸舌居中。躯干及四肢肌张力未见异常，肌力5级，未见不自主运动，躯干及四肢浅感觉无异常，双侧巴氏征阴性。
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辅助检查
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头颅CT示：
（2016年10月13日沅江市人民医院）
蛛网膜下腔出血。
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入院诊断
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入院后处理
介入科护理常规，一级护理，禁食，告病危，监测生命体征；
完善血常规、大小便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、输血前检查、血糖、血脂、胸片等检查；
予护脑、解痉、脱水降颅压、抑酸护胃及营养支持等对症支持治疗；
完善术前准备，限期行介入治疗。
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