妇科护理病历.docx

妇科护理病历.docx■
掌握妇科护理病历的护理评估方法、护理诊
断依据和护理措施的内容；熟悉护理目标、护理 评价方法。通过本章学习，要求初步学会针对不 同妇科护理对象，制定相应的护理计划并实施。
本章重点为妇科病史的特点，妇科检查方 法步骤、注意事项与护理配合；难点为常用特 殊检查及护理配合。
【护理评估】
（一）护理评估方法
，是指收集 病人的全面资料，并加以整理、综合、判断的过程。
2•方法通过观察、会谈、身体检查、心理测试 等方法获得妇女生理、病理、心理社会等资料。在 护理评估过程中，要态度和蔼、语言亲切，体贴尊 重病人，耐心细致地询问，轻柔的体格检查，并给 于保护隐私的承诺。
（二）护理病史内容
一般项目
2•主诉 常见主诉（症状有）阴道流血、外阴瘙 痒、白带异常、下腹痛、下腹部包块、 闭经、不孕等。
3 •现病史

询问初潮年龄、月经周期及经期持续时间、 经量、有无痛经等伴随症状，询问末次月经日 期（LMP）或绝经年龄。例如，初潮12岁，月经周 期28〜30日，经期持续3〜5日，末次月经2007 年6月10日，可记录为：
3〜5
12
28 〜30
5 •婚育史
可简写为足月产数-早产数-流产数-现存子
女数。如足月产1次，无早产，流产2次，现有
子女1人，可用1-0-2-1表示，或用孕3产KG3P1)
表示。

7 •个人史
&家族史
（三）身体状况评估

测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸、 血压；观察精神状态、全身发育情况、毛发 分布、皮肤黏膜、表浅淋巴结、头颈部器官、 乳房、心、肺、脊柱、四肢。

腹部检查
(1 )视诊：观察腹部有无隆起、疤痕、妊娠纹、 静脉曲张等。
(2)触诊：有无压痛、反跳痛和肌紧张，肝、 脾、肾有无增大和压痛，腹部能否触到包块。
(3 )叩诊：靈有无移动性浊音。
(4)听诊：鹽听肠鸣音，妊娠达5个月者，应听 胎心音。
盆腔检查
(1 )护理配合与注意事项
热情接待病人，耐心解释检查方法和目的，注意 保护病人的隐私，取得病人的信任和配合。
■准备好光源、消毒器械及用物，室内温度适宜。
■检查前嘱病人排空膀胱，协助病人脱去一条裤腿， 取^膀胱截石位，检查者动作轻柔。
■月经期应避免阴道检查，异常阴道出血者必须行 阴道检查。配合医生做好外阴、阴道严格消毒。
每检查1人，更换臀下垫单（或塑料布）、无菌 手套和检查器械，以防交叉感染。检查使用过 的物品应及时消毒处理。