妇科护理病历.docx

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科别:妇科姓名:李娜性别:女年龄:39岁床号134床
职业:教师文化程度:本科民族:汉信仰:无婚姻状况:离异
一、病人病史
现病史:患者平素月经规那么,16岁来潮,经期约5天,周期约22-23天。经量多,每日用卫生巾7-8片,无痛经、凝血块。平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。LMP:2012-1-11。5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤〔具体大小部位不详〕,无明显经期延长及经量增多、白带增多,不伴下腹部不适、腰酸背痛,无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾5-6片,余无明显改变。末次月经延长至2月初,经量如常,偏褐色,期间偶感左下腹隐痛,无恶心、呕吐、头晕、头痛。在医院诊断B超示子宫后壁下段可见一高回声团,约98mm×73mm×96mm,境界清楚,向外凸。药物治疗后经量减少,几天后渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来,患者精神、睡眠、胃纳可,大小便正常,体重无明显改变。体重79KG。
既往史:既往体健,否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病〞病史,否认“肝炎、结核〞等传染病病史否认药物食物过敏史,否认手术外伤史,否认输血史。
月经婚育史:患者月经规那么,经期约5天,周期约26天。经量多,每日用卫生巾7-8片,无痛经、凝血块。平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少,27岁结婚,婚后无避孕。29岁生下一女孩,无人流手术记录,爱人及女儿健康,35岁离异后至今未婚,离异期间无性生活。
家族史:无遗传性疾病、传染性疾病。
二、病人的主诉和健康情况
〔一〕主诉
B超发现子宫肌瘤5年,末次月经延长至26天。
〔二〕身体情况
主诉:偶感心前区憋闷,心悸,心慌,气促
饮食:入院前:正常三餐,每次一两左右,喜面食,爱吃肉,辛辣食物
饮水:入院前:爱喝水,喜甜食饮料
睡眠:入院前:夜间易醒多梦,醒后不易再入睡,晨起感疲乏,周身无力无午睡习惯。
排泄:入院前大便:1次/日,为黄色成形软便,排便不费力。
小便:色淡黄、清亮,无异味,量少
〔三〕精神状况
1、精神状态:情绪稳定,表情自然,
〔1〕神志:有神,倦怠√,烦躁,嗜睡√,瞻望,昏迷,其他
〔2〕面色:如常,红润,两颧潮红,苍白,萎黄,晦暗√,无光泽√,其他,
〔3〕视、听觉正常,无外伤史;
〔4〕语言流利,对答切题,可以配合治疗
2、心理情况
:局部了解疾病的根本知识,能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病,慢阻肺的预防保健知识。
、工作、生活等心理应激反响:对生活起居有一定的影响
:独立√/依赖紧张√/松弛主动√/被动内向/√外向
:医疗保险√,公费医疗,自费,其他
神志清楚,精神不振,身体发育正常,营养中等,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无紫绀无黄染、淤斑及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,巩膜无黄染,眼睑结膜轻度水肿,双瞳孔等大等圆,直径5mm,对光反射以及压眶反射均灵敏,耳鼻未见异常分泌物,口唇无紫绀,但苍白,口腔黏膜光滑,无皮疹,无溃疡,咽部无充血,扁桃体可见明显异常,颈软,颈静脉无怒张。
气管居中,甲状腺不肿大,胸廓对称,双侧呼吸动度一致,双肺语颤对称,无增强或减弱,叩诊过清音,双肺呼吸音粗,两肺散在哮鳴音,双下肺可闻及少量湿罗音心前区未见隆起,,未触及震颤,以及抬举性搏动,心界不大,心率79次/分,律不齐,心音有力,,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,未触及腹部肿块,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。每分4次,双下肢中度可凹性水肿,表皮皮肤色暗,外表有脱屑,。神经系统检查:生理反射正常,病理射未引出
。
〔五〕妇科检查
外阴:发育正常,呈已婚已产式。可见少量血污。
阴道:通畅,粘膜皱襞存在,内见少许白色分泌物。
宫颈:宫颈阴道部短,下唇Ⅱ糜烂,接触性出血明显,无抬举痛。未见赘生物。
宫体:前位,增大如孕4月大小,质中,活动可,无压痛。
三、护理诊断
通过B超发现左侧附件为良性囊肿性病变及同侧输卵管组织囊肿大小:,有右输卵管良性囊肿性病变,;通过上述检查可以诊断出患者为子宫肌瘤和双附件肿瘤。
四、目前主要治疗计划
1、完善相关基础检查:三大常规、血型、白带常规、阴道病原学检查、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片,监测生命体征。
2、行宫腔镜检查。
3、分段诊刮,可对宫颈、宫体进行细胞学检查。
4、根据阴道病原学检查结果使用敏感抗生素。药物有效控制高血压。肌瘤切除术或子宫切除术。
5、请求上级医师指导进一步诊疗。
五、护理措施
。重点评估患者的主要临床症状和体征。以明确护理问题,采取可行的护理措施,做好心理疏导、健康教育和康复护理,及时评价护理效果,并做好护理记录。
、整洁、安全、舒适。病室每日开窗通风两次,每次15~30分钟;保持室温在18~25°C,相对湿度50%~60%;每日湿式清扫地面两次。
。
。指导患者摄入高蛋白、高热量、丰富维生素及低脂肪饮食。
。微重患者,阴道流血多和急腹症患者应卧床休息。
,指导患者正确服药,观察药物治疗的效果及副作用。
,保持床单位整洁和干燥。及时修剪指甲,更换患者服,满足患者的生活需要。对长期卧床、消瘦、大手术后的患者做好皮肤护理,预防压疮发生。指导阴道分泌物多的患者每日清洗会阴。
,脉搏,呼吸三次,连续3日无异常者改每日测一次。°C以上者每日测3次,39°C以上者每4时测一次,°C以上按高热护理常规。每周测体重、血压各一次,每日记录大小便情况于三测单上。
,如腹痛、阴道流血等情况。注意阴道排出物、引流物、呕吐物的性质、气味、颜色及量。阴道流血的患者及急腹症患者禁止行阴道冲洗及灌肠。
、药品的完好。