平安保险授权委托书.doc

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授权委托书
平安养老保险股份有限公司:
本人 （姓名） （身份证号码）系 单
位 （保单号）下所载之：□被保险人 □被保险人之法定代理人 □指定受
益人 □继承人 □其他
现根据贵公司规定全权委托 先生/小姐（身份证号码： ）
在 年 月 日至 年 月 日持本授权人身份证件，以本人名义前往贵公司
就本合同办理 □理赔 □给付申请 □退保申请 □代领保险金 □其他
委托人声明：
第一、 受托人保证授权人的签名为亲笔签名，如有纠纷，受托人自愿承担相应责任；
第二、 受托人在授权有效期内代为办理委托，严格遵循授权人的真实意愿，所实施的行为如超出授
权范围。受托人自愿承担相应责任。
授权人签名： 授权人证件号码： 联系电话：
受托人签名： 受托人证件号码： 联系电话：
并委托中安养老保险股份有限公司 分公司（以下简称保险
人）在理赔案件结案后或给付办妥后将保险金转账至如下账户，转账给付汇总信息如下：
开户行（请明细到支行）： 授权转账账号：
户名： 与受益人关系：
联系地址： 联系电话：
如保险金经受益人授权要求转账至投保单位账户，请投保单位对以上转账信息进行盖章确认。
授权人声明：本被保险人（或经被保险人同意之委托代理人或其法定代理人）作为授权人，已仔细核对 上述转账给付信息无误，并同意发生下述情况时，由授权人自行承担责任：
1若授权人所提供的授权书账号错误，而导致保险人无法转入或错误转入他人账号；
2、 若授权人所提供的授权书账号由于非保险人或非银行原因被注销，导致转账给付失败；
3、 若被保险人遗失转账账户后未及时通知保险人、并重新授权，导致保险人按遗失账号转入或转账给 付失败；
授权人签章:
证件号码：
联系电话：
投保单位签章：
单位经办人签章:
联系电话：
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