拒绝转院知情同意书.doc

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患者姓名

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性别 :

年纪 :

住院号

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敬爱的患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人：
您好！您的家人 此刻我院

科住院治疗。
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当前初步诊疗为： __________________________________________________________
__________________。
当前患者病情危重， 而且病情有可能进一步恶化， 随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
上述状况一旦发生会严重威迫患者生命， 医护人员将会全力急救， 限于当前我院技术条件，只管我院医护人员已经尽全力救治患者，病情无显然好转，建议转上司医院进一步治疗，请患
者家眷予以理解。
医护人员陈说：
我已经将患者当前的病情、 可能出现的风险和结果以及医护人员关于患者病情危重时进行
的救治举措向患者家眷或患者的法定监护人、 受权拜托人详尽见告。 限于当前我院技术条件需要转上司医院治疗。
医护人员署名： _____ _____ 署名日期： 年 月 日 时 分
患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人建议：
医护人员已经向我详尽见告， 当前患者的病情危重及可能出现的风险和结果。 我认识了患者病情后决定，拒绝转上司医院治疗，各样风险和全部结果由自己肩负。
患者家属署名： 与患者关系： 署名日期： 年 月 日
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