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儿童入园（所）健康检查表
编号：
姓名
性别
年龄
出生日期
年 月 日
既往病史
过敏史
儿童家长确认签名
体格检查
体重
kg
身长（高）
cm
体格发育评价
眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数
右
右
右
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
其他
检查结果
医生意见
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
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