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儿童入园健康体检表.doc

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儿童入园健康体检表.doc儿童入园健康体检表
儿童入园健康体检表
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儿童入园健康体检表
儿童入园（所）健康检查表
姓名
性别
出生日期
年
月
日
1. 先天性心脏病（
）（
）（
） 4.
哮喘( )
既往病史
)
(
过敏史
儿童家长确认签名 :
体重
kg 评价
身长（高）
cm
评价
左
左
左
口
牙齿数
眼
视力
耳
体
腔
右
右
右
龋齿
格
检
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
查

近期
一寸免冠
正面半身
彩色照片
皮肤
个
＋
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心肺肝脾外生殖器
其他检查医师签名：
辅助检查血红蛋白（ Hb）： g/L 检验医师签名：
体检结论：
负责医师签名：检查单位：
体检日期：（检查单位盖章）
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