减肥顾客登记表
姓名 性别 年龄 职业
地 址 联系电话 接受治疗时间
减肥前身体相关数据表
身 高 cm
体 重 kg
咨询内容
饮食情况
睡眠情况
饮食结构
月经情况
排便情况肥胖发生时间肥胖形成情况
肺腑器官
病史情况
是否接受过减
肥
用过何种
减肥方式
美体师
意 见
肥胖原因及肥胖史：
身高
胃 围 cm
腰 围 cm
臀 围 cm
脂肪含量 %
BMI
基础代谢率
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
减肥前肥胖原因咨询表
重点部位
早:
午:
晚 :
□良好 □一般 □较差
精神状况
□良好□一般□较差
甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒
□正 常
□不正常
□特殊：
□便 秘
□正 常
□稀 便
遗传因素
□双 亲
□单 亲
□没 有
□儿童期
□青春期
□产后期
□中年期
□长年积累
□短期积累
胃
肠
肝 脾
肾
心脏
内分泌
妇科
□正在接受
□半年接受过
□一年前接受过
□其他：
□药 物
□仪 器
□针 灸
□运 动 □其它方式：
肥
减
胖
肥
类
方
型
法
减肥后身体相关数据表
胃 围
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