医务人员职业暴露登记表
一
、
基
本
资
料
记录编号 _______
医务人员资料
科室：
姓名：
性别：
职称：
参加工作时间：
年
月
电话：
职业暴露发生时间：
年
月
日
时暴露源：
分
二、职业暴露事件描述
简单描述 暴露经过：
职业暴露发生的 地点：
现场证明人：
科主任或护士长签字：
暴露具体部位：
暴露时的操作
暴露时防护情况
(1)
完整皮肤（
）
(3)
(1)
手
术 (1)
无任何防护
粘膜（
）
（
）
（
）
(2)
破损皮肤（
）
(2)
注
射 (2)
戴
口
罩
（
）
（
）
(4)
其它(请详述 )：
(3)
拔
针 (3)
戴
帽
子
（
）
（
）
暴露方式：
(4)
采
血 (4)
戴单层手套
（
）
（
）
(1)
锐器伤（
） (2)
粘膜
(5)
导
尿 (5)
戴双层手套
接触（
）
（
）
（
）
(3)
其他(请详述 )：
(6)
吸
痰 (5)
戴防护眼镜
（
）
(
）
暴露源：
(7)
气
管 插
管 (6)
戴防护面罩
（
）
(
）
(1)
血液（
）
(2)
分
(8)
整理或清理器械 (7)
穿
隔
离
衣
泌物（
）
（
）
（
）
(3)
体液（
）
(4)
排
(9)
其它( 请详述 )： (8)
穿
手
术
衣
泄物（
）
（
）
(5)
含有血液的医疗器械
/ 物
(9) 其它 ( 请详述 )：
品( )
含有体液的医疗器械 / 物
品( )
暴露后处理： □ (1)
挤血；□
(2)
冲洗；□
(3)
消毒；□
(4)
咨询感染管理
科或感染科；□ (5)
其他：
暴露次数： □(1)
首次受伤；
□(2)
曾经暴露
(
总共次数
_____次）
感染科医师评估：
治疗与建议：
复查项目与复查时间：
评估医师签名：
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