医务人员职业暴露登记表.doc1 / 2
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重庆家康医院医务人员职业暴露登记表
科室：
报告时间：
年
月
日
姓名
性别
年龄
职业
工龄
一
暴露发生时间
年
月
日
时
暴露发生具体地点
暴露时从事何工作
般
情
发生暴露经
况
过：
暴
接触暴露
有
无
暴露部位
暴露部位有无破损
有
无
露
何种器械
损伤部位
方
针刺或
是
锐器割伤
损伤程度 表皮擦伤
针刺
割伤
较深
器皿上可见血液
式
否
危险度
低危
高危
患者姓名
性别
年龄
联系电话
暴
住址
露
污染物类型
血液
体液
体液名称
源
病毒类型
确诊时间
情
患者病情
无症状
有症状
病毒载量
况
备
注
紧
冲洗情况
急
冲洗液
冲洗时间
是否挤出损伤部位血液
是
否
处
消毒情况
所用消毒剂
理
情
备
注
况
暴露级别 暴露严重程度 轻度 中度 重度 不明
评
估 备注
是否预防用药
是
开始用
停止用药
否
时间
预
药时间
防
药物名称及用量
①
用
②
药
副作用
症状体征
情
出现时间
持续时间
况
肝功能
检查
肾功能
.
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备注
血清学检查及追踪
检查时间 检查项目 检查结果 检查时
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