医务人员职业暴露登记表
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上报院感科时间:
院感科登记时间:
院感科登记地点:
院感科登记人:
医务人员的一般资料
姓名:
性别:
年龄:
科室:
工作类别:
联系方式:
家庭住址:
即往传染疾病史:
预防接种史:
病人的一般情况
姓名:
性别:
年龄:
职业:
联系方式:
入院时间:
家庭住址:
住院号:
患者知晓情况:
诊断依据及时间:
本次入院诊断:
职业暴露过程
暴露时间:
暴露部位:
暴露地点:
血源接触距报告时间:
暴露方式:
暴露后的的处理:
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院感科的处理
暴露人员治疗情况:
随访情况:
备 注
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