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药源性肝损害(一)
蔡晧东 (北京地坛医院 北京 100011)
近年来，药源性肝损害(drug-induced liver disease)的报道逐渐增多，已成为临床较常见的，且易产生严重后果的药源性疾病。本文就药源性肝损害近年来流行病学的变迁、发病机制的进展、临床表现、诊断、鉴别诊断及其防治分别论述，供临床参考。
1 药源性肝损害的流行病学
发生状况及变迁
药源性肝损害占整个药物不良反响的10%～15%。而且，在世界范围其发病率仍在不断上升。药源性肝损害是引起肝功能异常的常见原因。在美国，药源性肝损害约占住院肝病患者的2%～5%，占成人肝病患者的10%，25%的爆发性肝衰竭是由药物引起的。由于我国病毒性肝炎的发病率较高，因此在肝病患者中，药源性肝损害构成比低于国外(%～%)，但其发生率并不少见。据我院统计，近10年来，药源性肝损害的发生率逐年上升(见图1)。1993年1月～1997年10月我院共收治药源性肝损害116例， %，其中重症患者占19%，死亡3例，%。
病因学的变迁
60年代至70年代初，抗感染药物引起肝损害最为常见，约占所有药源性肝损害的1/4～1/3，见表1。
表1 . 各类药物引起肝损害的百分比
药 物 分 类
发 生 率〔%〕
抗生素

抗肿瘤药

抗结核药

心血管药

镇静及抗精神病药

激素类药

消化系统药

影响代谢药

其他

近年来，引起药源性肝损害的药物组成有所改变。据我们统计近年来收集到的418例引起药源性肝损害的药物分布〔表2〕，抗结核药引起的肝损害上升至所有药物之首，这可能由于近年来我国的结核病发病率上升的原因。其次是中草药引起的肝损害。
表2 . 近年来各类药物引起肝损害的百分比
药 物 分 类
例 数
%
抗结核药
141

中草药
99

解热镇痛药
45

抗肿瘤药
39

抗霉菌药
28

抗生素
23

心血管药
12

消化系统药
9

激素类药
7

抗病毒药
5

其他
10

总 计
418
100
过去认为，中草药平安性高，毒副作用少，很少引起肝损害。但近年来中草药所致的不良反响逐年增多，引起肝损害的病例也随之逐年增多。这可能与近年来大量开发中草药制剂有关。目前多数文献报道中，中草药引起的肝损害可占到整个药源性肝损害的23%～33%。我们统计了我院1984～1998年共收治药源性肝损害328例，其中中药引起的肝炎107例，％。
我们曾统计1983～1998年国内杂志上公开发表的病例报告、北京药品不良反响监察中心1992～1998年收到的病例报告和我院1983～1998年收治的病例，根据所治疗的原发病对引起肝损害的中草药进展分类，其中治疗骨关节病、肾脏疾病、皮肤科疾病的中草药最易引起肝损害(见表3)。
表3. 根据所治疗的原发病对引起肝损害的中草药进展分类
分 类
例数(%)
分 类
例数(%)
治疗骨关节病类中药
115()
治疗呼吸系统疾病类中药
7()
治疗肾脏疾病类中药
89()
治疗胃肠疾病类中药
7()
治疗皮肤科疾病类中药
70()
治疗肝胆疾病类中药
6()
治疗甲状腺疾病类中药
25()
治疗妇科疾病类中药
4()
治疗儿科疾病类中药
16()
其他中药
10()
2药源性肝损害的发生机制
药源性肝损害的根本原理
肝脏是药物在体内最主要代谢场所。这不仅因为肝脏含有其他器官难以比较的最丰富的药酶系统，绝大多数药物在肝脏经过生物转化而被去除；而且因为从许多途径摄入的药物，均需通过肝脏的首次通过作用。肝脏一方面具有解毒功能〔detoxification〕，能将有毒物质代谢为无毒物质；另一方面也会使假设干无毒的母体药物经肝脏代谢后，成为有毒的反响性中间代谢产物〔简称：反响性代谢物〕，为增毒