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老年人社会问卷调查表
本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状， 便于今后日间康复中心针对需求开发相关的活动， 丰富长辈们的晚年生活， 为您们提供更优质的服务， 请根据自己实际情况填写，选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。
性别：
年龄：
文化：
职业：
家庭住址：
？（多选）
A 看书、
B 看报、
C 绘画、
D 书法、
E 写作、
F 唱歌、
G 跳舞、
H 下棋、
I 打太极、
J 练气功、
K 散步、
L 园艺、
M 手工、
N 摄影、
O 乐器、
P 烹饪
Q 其他：
？（不喜欢看书的可不填写）
？（擅长？）
？（如果喜欢，唱什么歌？写一两首）
？（包括散步）
A 有，每天都锻炼身体 B 偶尔锻炼
C 想锻炼，但条件限制 D 没有，不喜欢锻炼
？ ( 多选 )
A 打太极 B 羽毛球
C乒乓球 D台球
E 踢毽子 F 其他：
？
A看电视 B打牌
C 出去散步 D 到社区活动中心
E 找老朋友聊天 F 没有活动
G 其他：
？（电视、手机、电脑等）
A 基本都会 B 会操作简单、常用的电子产品
C 不太会，但愿意学 D 不会，不需要使用
？
A 经常去 B 偶尔去
C 没去过，但可以去 D 不想去
？
A 生活常识 B 健康知识
C 心理咨询 D 其他：
？
A 健康的身体 B 陪伴自己的人
C 文化知识 D 金钱
E 其他：
.
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？
A 医疗服务
B 心理服务
C 娱乐服务
D 其他：
13..您现在的居住情况是怎样的？
A 独居
B 与老伴同住
C 与子女同住
D 居住在养老机构（如：养老院、福利机构等）
14.
F 其他
您现在的生活由谁赡养？
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