社会医疗保险控费方案.doc

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社会医疗保险控制医疗费用不合理增长
案
一、医疗控费的必须性
〔一〕城乡居民医保〔新农合〕是城乡居民医保保障的主要形式
城乡居民医保是社会保障的重要组成局部，是城乡居民医疗保障的具体形式，完善城乡居民医疗保险制度是构建社会主义和谐社会的重大举措。党和政府历来高度重视城乡居民的医疗保障工作。自城乡居民医保制度建立以来，各级政府对城乡居民医保的投入逐年增加，城乡居民医保覆盖围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳。城乡居民医保制度的建立与完善，对健全全民根本医保体系、满足群众根本医疗保障需求、提高人民群众安康水平、促进医疗卫生事业开展发挥了重要作用。
城乡居民医保管理涉及政府、参保对象、定点医疗机构、经办机构，为城乡居民提供质优、价廉、高效、可及的医疗效劳，以及充分利用有限的医保基金，努力为群众提供较高水平的保障，维护各合法权益成为医保管理的重要容。
〔二〕医疗费用的快速增长给医保基金平安带来巨大威胁
根据经济社会开展及民生保障的需要，先后开展了基层医疗机构运行机制综合改革及公立医院改革，“总量控制、构造调整〞为改革的主要目标。主要法是药品集中招标采购，实行药品零差价，调整医疗效劳价格，总体不增加群众负担。
从目前运行的情况看，药品价格是价了，药品费用在医疗总费用中的比例大幅下降，但医疗总费用并没有象当初制度设想的那样保持总体平衡不增长，而是医疗效劳价格提高，且医疗效劳成为医疗机构唯一的利润来源，大量购置医疗仪器设备，增大医疗效劳供应，成为医疗机构普遍现象。医疗总费用快速增长的趋势没有得到有效控制，群众的医疗费用负担为断增长，医保基金支出压力不断加大，基层面临出险的风险。现阶段，医疗费用的快速增长与医保基金的有限性成为管理中的主要矛盾，如控制医疗费用不合理增长，成为医保管理的重要课题。
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二、医疗控制的主要措施
承办机构将与医保行政管理等相关部门、经办机构采取多种举措，有效控制医疗费用的不合理增长。
〔一〕以定点医疗机构协议管理为统领
与定点医疗机构实行协议管理，采取总额控制下的多种支付式相结合混合支付式。年度医保基金总额、医疗费用增幅、次均费用控制等指标均在协议中予以明确，对切实减轻患者看病就医负担，更好地维护人民群众的切身利益，保证基金平安起到了决定性作用。
〔二〕切实加强医疗效劳管理
以规医疗行为、提高医疗效劳效率、强化质量平安管理、格医疗技术临床应用管理等为重点，加强医疗效劳管理，持续改善医疗效劳，保障医疗质量和平安，减轻患者就医负担，努力改善患者就医感受。
。临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的法，最终起到规医疗行为，减少变异，降低本钱，提高质量的作用。临床路径由卫计委或委托中华医学会发布。区要求各级各类定点医疗机构加大临床路径应用工作实施力度，进一步扩大临床路径管理覆盖面、专业及病种。至2017年底，二、三级医院出院患者临床路径管理率分别到达70%、50%。基层医疗机构诊疗工程也以临床路径表单为根底，超出表单的诊疗工程一律不予支付。
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“三合理〞规。各级各类定点医疗机构全面落实省卫计委制订的“三合理〞规，坚持因病施治。贯彻落实"抗菌药物临床应用指导原那么"和"处管理方法"等有关规定，采取处负面清单管理，对抗菌药物不合理应用，不规激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药临床应用加强干预。同时要求优先配备使用根本药物和低价药品，在保证医疗质量和平安的前提下，首选平安、有效、便、价廉的适宜技术。要根据患者病情实际需要开具检验检查工程，但凡通过费用较低的检验检查能够明确诊断的，不得诱导患者再行其它同类检查工程；非疾病诊治需要，不得重复实施检验检查；格整治“大检查、乱检查〞，提高大型影像设备检查的阳性率，二级及以上医院大型X线设备检查阳性率总体达50%以上，CT、MRI检查阳性率总体达60%以上，医学影像诊断与手术后诊断符合率总体达90%以上。
。根据省卫生计生委"关于开展医疗机构间医学检验检查互认工作的指导意见