包皮环切术知情同意书.docx精品文档
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贞丰县人民医院
包皮嵌顿松解术知情同意书
患者姓名：岑包
性别：男
年龄：
6岁
病历号：门诊
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疾病介绍和治疗建议
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医生已告知我患有 包皮嵌顿 ，需要在 局部麻醉 下进行包皮环切术。
包皮嵌顿可能导致阴茎水肿、坏死，需急诊行包皮嵌顿松解术。
手术潜在风险和对策：
医生告知包皮嵌顿松解可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
。
， 包括轻度的恶心、 皮疹等症状到严重的过敏性
休克，甚至危及生命。
：
心脑血管意外,危及生命；
出血；
损伤周围脏器(阴茎，神经等)，阴茎嵌顿时间长，可能有出血坏死风险；
术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解；
术后出血,再次手术止血可能；
心脑血管意外，危及生命；
感染，伤口愈合不良；
术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能；
尿道外口狭窄可能。
、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意
外，甚至死亡。
，可能影响手术效果。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手
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